Babaváró - Tudásbázis

1.1.3 A babaváró életút általunk kidolgozott, lehetséges 3 fő szakasza

Explore

1.1.3.1.9 Anyai alapbetegségek.

iv. Thrombózis-hajlam

Definíció

A thrombophilia véralvadási zavar, melynek hatására a thrombózis (vérrög képződés) kialakulásának hajlama fokozódik. Ha bizonyos, a véralvadást gátló faktor(ok) mennyisége nem megfelelő, esetleg egyes faktorok teljesen hiányoznak akkor a thrombózis kialakulásának veszélye magas.

Kórélettani háttér

A veleszületett thrombophila hátterében több patomechanizmus is állhat:

a természetes antikoagulánsok (véralvadásgátló faktorok) csökkent volta

antithrombin, protein C vagy protein S deficit (hiány)

molekuláris rendellenességek:

Faktor V gén ún. Leiden mutációja, mely az aktivált protein C-vel (APC) szembeni rezisztenciához vezet

Prothrombin (Faktor II) gén G20210A mutációja a prothrombin emelkedett szintjét eredményezi

A véralvadási kaszkád és gátló molekulái (pirossal színnel, jelölve a gátlás pontos helyét a lépcsőben)

⁠

⁠

Forrás: Oroszlán Gábor Doktori értekezés. MTA Enzimológiai Intézet. Budapest, 2017.

A római számok az egyes véralvadási faktorokat jelölik.

A szerzett thrombophilia közül az egyik legfontosabb és legmagasabb vénás thromboembóliás (VTE) kockázattal járó állapot az antifoszfolipid antitestek (APAk) jelenléte. Az antifoszfolipid-szindrómát (APS) keringő specifikus (APA) antitestek jelenléte és artériás és/vagy vénás thromboembóliák jellemzik. Számos további szerzett thrombophiliás állapot közül kiemelendő a terhesség, a szívelégtelenség és következtében lelassult vénás áramlás, elhízás, orális fogamzásgátlók használata.

Kevert thrombophiliának tekinthető a homocisztein koncentráció megemelkedése a vérben (hiperhomociszteinaemia), mivel a homocisztein plazmaszintjét mind genetikai (MTHFR gén mutációi), mind szerzett (folsav-, B6-, B12-vitamin hiány) tényezők befolyásolják. A mérsékelten emelkedett homocisztein szint szerény thrombotikus kockázat-fokozódással jár. A folsav anyagcseréről és az MHTFR gén szerepéről bővebben az alábbi fejezetben olvashat

1.1.3.1.11 Egyéb szűrési lehetőségek, környezeti kockázatok, vitaminok.⁠

⁠

Családvizsgálatok alapján ismert, hogy a különböző thrombophiliához kapcsolt mutációkat hordozó egyénekben a vénás thromboembóliás események kialakulásának kockázata különbözik. Az antithrombin, protein C vagy protein S deficit, valamint a Faktor V gén és Faktor II gén homozigóta eltérései magas thrombotikus rizikót, míg a heterozigóta mutáció hordozása enyhe rizikóemelkedést jelentenek. Az antifoszfolipid-szindróma esetében a relatív kockázat az antitest típusától és titerétől függ.

Megnövekedett trombózis-rizikó veszélyes a babára és az anyára egyaránt

A várandósság olyan élettani folyamatokat indít el a kismama szervezetében, melyek mind a magzat egészségét, mind magát a terhességet hivatottak támogatni. Ilyen változás például az, hogy a vér alvadékonysága fokozódik, megakadályozva ezzel, hogy az anya a szülés során nagy mennyiségű vért veszítsen. Emellett a növekvő magzat és méh szintén növeli a vérrögök kialakulásának (thrombózis) rizikóját, mivel a nagy súly, nyomást gyakorolhat a medence mélyen fekvő vénáira. Tehát a szerzett thrombophiliák kockázati tényezői közül különös jelentőséggel bír a terhesség. A korábban thrombózison átesett nők terhessége esetében a placenta-mediált terhességi komplikációk kockázata fokozott.

Fokozott trombózis-hajlam esetén már a várandósság előtt javasolt felkeresni szakembert, hogy a terhesség alatt és a szoptatás időszakában is biztonsággal használható készítményekkel megelőzhető legyen az anya és a magzat életét is veszélyeztető trombózis kialakulása.

Ha valakinél a családban előfordult már trombózis vagy tüdőembólia, esetleg a terhességet tervező hölgy maga is szorult már sürgősségi ellátásra korábban trombózis kapcsán, akkor a tervezett terhesség előtt mindenképp javasolt a trombofília szűrése.

Az a hölgy akinek trombózis vagy egyéb fokozott VTE kockázat miatt véralvadásgátló (antikoaguláns) tablettát kell szednie, annak már akkor át kell térni az LMWH (alacsony molekulasúlyú heparin) injekcióra, amikor elhatározzák a gyermekvállalását, mert a szájon át szedhető valamennyi alvadásgátló magzati fejlődési rendellenességet okozhat (teratogén vagy fötotoxikus).

Antikoaguláns szerek csoportjai

Kumarin származékok - warfarin, acenocoumarol

Más néven a K-vitamin antagonisták működésük során a véralvadási faktorok aktiválásához szükséges K-vitamin hatását gátolják. Jellemzőjük, hogy szűk terápiás tartománnyal rendelkeznek, számos gyógyszer és étel-interakció fellépésére kell számítani használatuk során, illetve, hogy a genetikai és egyéb faktorok erőteljesen befolyásolják e gyógyszerek hatását, egyénenként jelentős eltérést mutatva.

A kumarinszármazékokról, és azok magzatkárosító hatásairól bővebb leírást a

1.1.3.1.8 Teratogén gyógyszerek.⁠

fejezetben találhat.

Új orális antikoaguláns szerek (NOAC) - apixaban, rivaroxaban, dabigatran

A 2000-es évek elejére a gyógyszertervezés eredményeként kifejlesztették a újgenerációs szájon át szedhető, specifikus trombin- és Faktor Xa-inhibitorokat. A NOAC-készítmények alkalmazása ellenjavallt szoptatás és terhesség mellett. Terhesség során véletlenszerű NOAC-expozíció már előfordult, jelenleg rendelkezésre álló kis betegszámú vizsgálat alapján a terhesség megszakítása csak emiatt nem indokolt. Húsz, szüléssel végződött terhességből három esetben tapasztaltak szövődményt: két, rivaroxabant szedő betegnél veseüreg-rendszeri tágulat, arcdiszmorfizmus és a terhesség befejezését szükségessé tevő praeeclampsia, illetve egy, dabigatrant szedő betegnél kis születési súly jelentett problémát. (Bereczky Zsuzsanna dr. és mtsai. Az új orális antikoagulánsokkal történő kezelés laboratóriumi vonatkozásai. Orv Hetil. 2017; 158.évf. 49.sz. 1930–1945.)

Heparinok, alacsony molekulatömegű heparinok (LMWH) - dalteparin, enoxaparin, nadroparin, parnaparin, reviparin, bemiparin

A heparin a véralvadási folyamat egyik gátló anyagának hatását jelentősen felgyorsítja, ugyanakkor egyéb hatásokkal is elősegíti a véralvadás lassítását. Alkalmazása terhesség, illetve a szoptatás időszakában is biztonságos (ellentétben a többi véralvadásgátlóval), mivel a heparin nem jut át a méhlepényen és nem választódik ki az anyatejben sem. Terhesség, szoptatás alkalmával ez az egyetlen biztonságosan alkalmazható véralvadásgátló

Kiknek van szükségük véralvadásgátlásra a terhesség során (is)?

Akik már eleve véralvadásgátló terápiában részesülnek

Akik korábbi vénás thromboembóliás esemény (VTE) miatt tartósan antikoaguláns terápiában részesülnek azoknak értelemszerűen muszáj véralvadásgátlót alkalmazniuk terhesség és gyermekágy során. Viszont nagyon fontos, hogy ők már a teherbeesés előtt, a családalapítási szándék megszületésekor váltsanak át LMWH injekcióra, hiszen az összes orálisan alkalmazható készítmény (akár régi, akár új típusú tabletta) fejlődési rendellenességet okozhat a magzatnál. Szülés után pedig az eredeti javallat szerint alkalmazott antithromboticus kezelést kell folytatni.

Akiknek már volt trombózisuk

Mélyvénás trombózis (VTE) után vannak, akik életük végéig véralvadásgátló terápiára szorulnak és vannak, akik csupán meghatározott ideig kapnak kezelést, utána elég csupán az életmódjukra figyelni. Általános érvényű, hogy egy korábbi trombózis után nagyobb eséllyel alakul ki egy újabb, amelynek kockázatát a terhesség tovább növeli. Ezért esetükben a várandósság időszaka alatt LMWH kezelés válhat szükségessé. Ha a kórelőzményben egyszeri, átmeneti ok miatt kialakult thrombózis szerepel, a várandósság alatt az LMWH-profilaxis, - vagyis a megelőző jellegű antikoaguláns kezelés - egyénileg mérlegelendő, de nem feltétlenül szükséges. Ha a korábbi VTE terhességgel, hormonális fogamzásgátlással, veleszületett thrombophiliával volt kapcsolatos, vagy oka nem volt kideríthető, az LMWH-profilaxis feltétlenül indokolt a várandósság alatt.

Akiknél trombophilia diagnózisa igazolódott

Olyan thrombophiliás nők esetén, akik nem szenvedtek el mélyvénás thrombózist, egyéni kockázatfelmérés dönti el, szükséges-e antithromboticus megelőzés a várandósság alatt. Enyhe thrombophilia esetén szoros megfigyelés vagy LMWH-profilaxis választható. Akik tünetmentesen hordozzák az antifoszfolipid-antitesteket, vagyis nem következtek be az antifoszfolipid-szindrómára jellemző thrombotikus események, azokban egyedileg mérlegelendő az LMWH kezelés a tervezett terhességet megelőzően.

Akik súlyosabb trombophiliával küzdenek

A veleszületett trombophilia egy olyan genetikai állapot, mely típusától függően különböző mértékben megnöveli a trombózis rizikóját. Súlyos formáját eredményezheti a Faktor V gén Leiden mutáció, a Faktor II (protrombin) gén mutációja homozigóta állapotban, valamint a csökkent Protein S/C szint. További nem veleszületett hajlamosító tényező az ún. antifoszfolipid-szindróma (APS). Az APS-szindróma súlyosnak tekintendő amennyiben artériás, illetve vénás thrombosis, esetleg kedvezőtlen magzati kimenetelű előző terhesség előfordult már, vagy szisztémás autoimmun betegség áll fenn. Ezen súlyos thrombophiliás állapotok esetén mindig szükséges az LMWH-profilaxis a várandósság és a gyermekágyas időszak alatt.

Egyéb rizikótényezők fennállása

Mindezeken kívül léteznek olyan egyéb tényezők is, melyek esetén megfontolandó a véralvadásgátló kezelés: ilyen állapot lehet pl. a súlyosabb visszértágulatok megléte, ikerterhesség, jelentős túlsúly, bizonyos nőgyógyászati/belgyógyászati betegségek, gipszrögzítés, ágyhoz kötöttség stb.

Várandósok kockázati csoportokba sorolása és az ajánlott LMWH-dózisok

⁠

⁠

Forrás: Pajor Attila dr. Thromboembolia – antithromboticus kezelés terhességben. Orv Hetil. 2011; 152.évf. 21.sz. 815–821.

Forrás:

⁠

https://www.tromboziskozpont.hu/hirek/varandossag-trombozishajlammal-mire-figyeljen-a-kismama⁠

⁠

http://medicalonline.hu/cikk/a_thrombophilia_megelozese_es_kezelese_terhessegben⁠

⁠

Pajor Attila dr. Thromboembolia – antithromboticus kezelés terhességben. Orv Hetil. 2011; 152.évf. 21.sz. 815–821.

⁠

https://dea.lib.unideb.hu/dea/bitstream/handle/2437/220114/Ilonczai_Peter_ertekezes.pdf?sequence=1&isAllowed=y⁠

⁠

http://real.mtak.hu/70764/1/650.2017.30928.pdf⁠

⁠

Bereczky Zsuzsanna dr. és mtsai. Az új orális antikoagulánsokkal történő kezelés laboratóriumi vonatkozásai. Orv Hetil. 2017; 158.évf. 49.sz. 1930–1945.

Want to print your doc?
This is not the way.

Try clicking the ⋯ next to your doc name or using a keyboard shortcut (

CtrlP

) instead.