Skip to content
Babaváró - teszt
1.1.3 A babaváró életút általunk kidolgozott, lehetséges 3 fő szakasza
More
Share
Explore
1.1.3.2.5 Néhány hónapnyi sikertelen próbálkozást követően szűrőtesztek végezhetők.

i. A nemi hormonok vizsgálata


Gonadotropinok: - Follikulus stimuláló hormon vagy más néven tüszőserkentő hormon - FSH
- Luteinizáló hormon vagy más néven sárgatest serkentő hormon - LH
Szexuálszteroidok: - Ösztrogén
- Progeszteron
- Tesztoszteron
Prolaktin

A hormonális zavarok okainak palettája rendkívül színes mind súlyosságát, mind tüneteit tekintve. Előfordulhatnak igen enyhe, általános, vagy csak időnként jelentkező panaszok. Ezek megértéséhez a reproduktív endokrin rendszer működésének alapjait és összefüggéseket ismerni kell. A nemi működés hormonális szabályozásának központjában agyalapi mirigy (hipofízis) áll, mely az ún. hipotalamusz - hipofízis - gonád (ivarszerv) - tengelyen keresztül befolyásolja az ivari funkciókat. Az ún. gonadotropin releasing hormont vagy gonadotropin felszabadító hormont (GnRH) a hipotalamusz termeli. A pulzatilis GnRH-szekréció szabályozza az agyalapi mirigy két gonadotropin, az LH és az FSH hormonjának szintézisét és felszabadulását, amelyek viszont a gonád funkciókat (petefészek és here működés) irányítják. Nőknél a GnRH aktivitása hullámzó, 28 napos periódusokat mutat. Emellett a GnRH-szekréció ultradián ritmusú, vagyis 60-90 perces periódusidejű pulzusokban szabadul fel a hipotalamuszból.
A női ciklusról és a hormonok szerepéről bővebben az alábbi fejezetben olvashat:
1.1.3.2.2 Ovulációs ciklus ismerete, a termékenységi napok beazonosítása
⁠
⁠

A nemi hormonok jellemzése röviden

Follikulus stimuláló hormon - FSH: A follikulus stimuláló hormon az agyalapi mirigy (hipofízis) elülső lebenyében termelődő a peteérést elősegítő hormon. Elengedhetetlen a petefészkek és a herék megfelelő működéséhez egyaránt. Nők esetén a ciklus follikularis fázisában az FSH indítja el az ösztradiol termelését a petefészek tüszőiben, vezérli a tüszőérést, míg a lutealis fázisban az FSH a progeszteron szintézisét stimulálja. A vér ösztradiol és a progeszteron mennyisége visszajelez a hipofízis számára az FSH termelést illetően.
Az FSH a férfiak nemi működésében is szerepet játszik: stimulálja a spermiumok érését, és elősegíti az androgént-kötő fehérjék termelését. Serdülőkor után a férfiakban az FSH szintje viszonylag állandó.
Luteinizáló hormon - LH: A luteinizáló hormon hasonlóan a follikulus stimuláló hormonhoz az agyalapi mirigy elülső lebenyében termelődőik. Az LH (és FSH) magas szintje a ciklus közepén tüszőrepedést (ovuláció) vált ki. Az LH ezen felül a petefészekben szteroidok, elsősorban ösztradiol termelődését stimulálja. Normál, egészséges állapotban a nőkben a két hormon egyensúlyban van. A menstruációs ciklus elején (follikuláris fázisban) az FSH-nak nagyobb a szerepe (a peteérés támogatása), míg a ciklus közepén a magas LH-szint (LH-csúcs) beindítja a tüszőrepedést (ovuláció).
Férfiakban az LH a herék Leydig sejtjeiben tesztoszteron termelődését indukálja. A férfiakban az LH szintek a pubertás után viszonylag állandóak.
Ösztrogén: Az ösztrogéneket - melyek közül a legfontosabb az ösztradiol - a petefészek termeli és elengedhetetlenek a tüsző növekedéséhez és fejlődéséhez. A méhnyálkahártyának (endometrium) a ciklus első felében végbemenő fejlődéséhez, az ún. proliferációhoz szintén szükséges. Legnagyobb mennyiségben az ovuláció előtt termelődik. Ezen kívül a koleszterinszint szabályozásában és a másodlagos nemi jellegek kialakulásában, fenntartásában is részt vesz.
Progeszteron: A progeszteronnak kiemelt szerepe van a ciklus szabályozásában, valamint a terhesség létrejöttében és megtartásában. A progeszteron döntő többségét a sárgatest, vagyis a petesejt kiszabadulása után visszamaradt tüsző szintetizálja, de kis hányadát a mellékvesekéreg is termeli mindkét nemben. Normál esetben a cirkuláló progeszteron szint a ciklus első fázisában karakterisztikusan alacsony, majd az ovuláció után jelentősen fokozódik a termelődése, és 5-10 nappal a középidős LH csúcs után eléri a maximumát (átlagos 28 napos ciklussal számolva kb. 21-22. napon). Azonban az ovulációhoz is szükség van rá. A ciklus második felében, az ún. sárgatest (luteális) fázisban a méhnyálkahártya ún. szekréciós átalakulását idézi elő, mely megteremti a beágyazódás feltételeit. Ha terhesség nem következik be, meredeken leesik a ciklus első felében lévő szintre (szinte nullára).

Női nemi hormonok változása a női ciklus során
⁠
image.png
⁠
⁠
Forrás:
https://bbrigitta.blog.hu/2020/11/26/08_6_hormonrendszer_nemi_hormonok
⁠
⁠

Tesztoszteron: A tesztoszteron egy szteroidhormon (androgén), amelyet férfiakban a here termel. A termelésének serkentését és ellenőrzését a luteinizáló hormon (LH) végzi. Férfiakban a tesztoszteron stimulálja a másodlagos nemi jelleg kialakulását, mint pl. a hímvessző növekedését, a testszőrzet és az izomzat gyarapodását, a hang mélyülését. Ez a hormon nagy mennyiségben férfiakban a pubertáskorban jelenik meg, és felnőtt korban szabályozza a szexuális vágyat, és fenntartja a férfias izomzatot. A tesztoszteron azonban nemcsak a herében termelődik, hanem előfordul mind férfiak, mind nők mellékveséjében is, valamint nőknél – igaz, kis mennyiségben – a petefészekben is.
Prolaktin: A prolaktin hormon szintén a hipofízis elülső lebenyében (adenohipofízis) képződik. Férfiakban és nem terhes nőkben a szintje normálisan alacsony, a prolaktin elsődleges szerepe a tejelválasztás elősegítésében van. A prolaktinszint a terhesség alatt és közvetlenül a szülés után a legmagasabb. A terhesség során a prolaktin, az ösztrogén és a progeszteron serkentik az emlők fejlődését.

Tudnivalók a nemi hormonok laborvizsgálatáról

Nők esetén a nemi hormonok mérése ciklusfüggően zajlik. Mivel a nőkben a nemi hormonok szintje ciklusfüggést mutat, ezért azok mérését – ha a kezelőorvos másképpen nem rendeli - a ciklushoz igazítva kell végezni az alábbi általános szabály szerint:
A prolaktin, a tesztoszteron, (anti-müllerian hormon - AMH) meghatározása ciklustól független, bármikor elvégezhető.
Az LH és FSH hormonok laborvizsgálatát a menstruáció alatt (2.-5. nap között) kell elvégezni.
A progeszteron meghatározása klasszikusan az ovuláció utáni 5.-7.-9. nap történik (3 minta levétel). Ha a ciklusban egyszer szükséges a progeszteron szint mérése, akkor a vérvétel valamikor az ovulációt követő 6.-8. napok közé essen. Azaz szabályos 28 napos ciklus esetén: 19.-21.-23. (3 minta) vagy 20.- 22. napok között egyszer. Ha eltérő ciklusa van, akkor +/- annyi nap, amennyi a különbség.
Férfiaknál bármikor elvégezhetők a nemi hormon vizsgálatok.

A nemi hormonok leggyakoribb eltérései és ezek hatása a termékenységre nőkben

Ovulációs problémák
Az Egészségügyi Világszervezet (World Health Organization - WHO) három csoportba sorolja a súlyosabb ovulációs zavarokat:
I. csoportba tartoznak a hipotalamusz−hipofízis rendszer elégtelensége által okozott esetek (10%), jellegzetessége a menstruáció kimaradása vagy hiánya és az alacsony gonadotropinszintek (LH és FSH).
II. csoportba sorolhatók a hipotalamusz−hipofízis−petefészek tengely megbetegedései által okozott esetek (85%), ide tartozik a policisztás ovarium szindróma (PCOS) és a magas prolaktin szint (hyperprolactinaemia).
III. csoportba a petefészek-elégtelenségre visszavezethető esetek (5%) tartoznak, akik csak donor petesejttel és in vitro fertilizációval eshetnek teherbe.
A termékenységi problémák gyakori oka lehet a peteérés elégtelensége. A petefészek leggyakoribb zavara a luteinizáló hormon (LH) fokozott termelődése, mely az ovulációs rendellenességek 75%-át teszi ki. Ebben az esetben a petefészkekben egészséges tüszők találhatók, azonban az állandóan magas LH-szint miatt tüszőrepedés mégsem következik be. Az érésüket befejezni nem képes tüszők folyadékkal telnek meg és cisztává alakulnak.
Az FSH koncentrációjának meghatározása fontos a menstruációs zavarok kivizsgálásában, továbbá segítségül szolgál a hipofízis betegségek, illetve az ovariumot és a herét érintő betegségek kivizsgálásában. Nőkben az FSH és LH szintek segíthetnek megkülönböztetni a primer (közvetlenül az petefészket érintő ok miatti) és a szekunder (az agyalapi mirigyet vagy a hipotalamuszt érintő ok miatti) ovarium elégtelenséget. Az emelkedett FSH és LH szint a primer ovarium elégtelenségre jellemző alacsony ösztradiolszint mellett. Leggyakrabban a follikulus stimuláló hormon megemelkedett szintje a petefészek hibás működésének jele. A magas hormonszint azt jelentheti, hogy a petefészkekben az ideálisnál alacsonyabb minőségű és mennyiségű petesejt található. A magas szint a következő problémákat jelentheti:
Elsődleges petefészek-elégtelenség, más néven korai petefészek kikerülés (POF).
A policisztás petefészek szindróma (PCOS).
Kezdődő menopauza vagy perimenopauza szakasz.
Petefészek-daganat.
Turner-szindróma (az egyik X-kromoszóma hiánya).
A hipotalamusz−hipofízis elégtelenség tipikusan alacsony vagy normális FSH-szinttel és alacsony ösztradiolszinttel jár. Az alacsony szint a következő problémákat jelentheti:
Petefészek alulműködés.
Az agyalapi mirigy vagy a hipotalamusz elégtelen működése.
A testsúly nagyon vagy kórósan alacsony.

Ösztrogén dominancia
Az ösztrogén és a progeszteron a női szervezet két kiemelt jelentőségű hormonja. Bár mind az ösztrogénnek, mind a progeszteronnak vannak határértékeik, ám nem csak ez, hanem az egymáshoz való arányuk is fontos, hiszen ha valamelyik eltolódik, úgy a hormonális egyensúly felborul, ami számtalan tünetet okoz. A nők esetén a tünetek kevésbé specifikusak, ezért sokszor hosszú időbe telhet a diagnosztizálása. Megjelenhetnek a menstruációs fájdalmak, premenstruációs szindróma, ciklusfelborulás, puffadás, duzzadt és érzékeny mellek, hangulatingadozás, fejfájás, álmosság és fáradtság, hajhullás, hideg kezek és lábak. A magas ösztrogénszint a vérrögképződés (thrombosis) kialakulásának egyértelmű rizikófaktora. Az ösztrogén dominancia hosszú távú fennállása növeli az esélyét az emlő-, a petefészek- és az endometrium- daganatok kialakulásának. Továbbá peteérés nélküli ciklusokat eredményezhet. Esetenként az emelkedett ösztrogénszint blokkolhatja más hormonok termelődését is.
Kiváltó okai lehetnek:
Túlsúly: mivel az ösztrogén a zsírszövetben is képződik, ezért a magasabb testzsírszázalékkal rendelkezőknek gyakran van ösztrogéndominanciájuk.
Gyógyszerek: hormonális fogamzásgátlók, egyes skizofrénia elleni gyógyszerek.
Xenoösztrogének: a legújabb korban, antropogén hatásra kerültek a környezetbe. A szervezetbe jutva az ösztrogén hatását utánozzák. A xenoösztrogének kémiai szerkezetükben nagy heterogenitást mutatnak. Közé tartoznak bizonyos növényvédőszerek (pl. a diklór-difenil-triklóretán - DDT), a gyomirtásra használt atrazin, műanyaglágyítók (a biszfenol A - BPA), tartósítószerek, mint a parabének, illetve egyes ipari-kémiai folyamatok melléktermékei, pl. a dioxin.
Fitoösztrogének: olyan növényi eredetű vegyületek, melyek képesek kötődni az ösztrogén receptorokhoz és ösztrogénszerű vagy anti-ösztrogén hatást fejtenek ki. Az emberi fitoösztrogén expozíció folyamatosan jelen van az életünkben, legnagyobb részt a hüvelyesekkel, magvakkal és a teljes kiőrlésű gabonák fogyasztásával kerülnek a szervezetbe. A fitoösztrogének a xenoösztrogénekkel ellentétben nem bioakkumulálódnak (raktározódnak) a szervezetben. Az emberek legnagyobb mennyiségben az izoflavonoidok (főleg hüvelyesek) és a lignánok (majdnem minden növényben található) csoportjába tartozó fitoösztrogéneket fogyasztják. Fontos tudni, hogy a fitoösztrogének hatásfoka többnyire kisebb, mint a mesterséges ösztrogéneké. Jóval ritkábban, de a fitoösztrogénekben gazdag táplálkozási szokások is okozhatnak ösztrogéndominanciát. (GUBÓ Eduard és mtsai: Ösztrogének és ösztrogénhatású anyagok a növénytermesztésben. Agrokémia és talajtan. 68 (2019) 2, 385-401.)

Prolaktin túltermelődés (hyperprolactinaemia)
A prolaktin az agyalapi mirigyben (hipofízis) termelődő hormon. Férfiakban és nem terhes nőkben a szintje normálisan alacsony, a prolaktin elsődleges szerepe a tejelválasztás elősegítésében van. Ha a szoptatós időszakon kívül jelentkezik a túltermelődés, az kórosnak tekinthető. A prolaktin elválasztását a dopamin negatívan szabályozza. Mindezek miatt bármely anyag, amely a dopamin elválasztását csökkenti vagy hatását gátolja, hyperprolactinaemiát okoz. A dopamin mellett az ösztrogén is kulcsfontosságú regulátora a prolaktin termelésnek, hatására fokozódik a kiválasztódása az agyalapi mirigyből.
Kórosan magas prolaktinszint (hyperprolactinaemia) a kutatások szerint a lakosság 0,5%-ánál mutatható ki és a női fertilitási problémák 1/3-ért felelős. Nőkben a hyperprolactineamia elsősorban tejelválasztást (terhességen kívül), termékenységi zavarokat, menstruációs rendellenességeket, és libidócsökkenést okozhat.
A magas prolaktinszint hátterében számos tényező állhat:
stressz
anorexia
pajzsmirigy alulműködés (hipotireózis)
a hipofízis jóindulatú prolaktin-termelő daganat (prolaktinóma)
máj- vagy vesebetegség
gyógyszerek: pl. az ösztrogén tartalmú szerek (köztük a legtöbb orális fogamzásgátló készítmény), és a dopamin hatását gátló szerek, köztük egyes antipszichotikumok, mint a riszperidon (dopaminerg D2-receptor gátló) vagy a haloperidol (központi dopamin receptor blokkoló), illetve a centrális támadáspontú hányáscsillapító metoklopramid (dopamin antagonista). Gondot jelenthet a pszichiátriai betegek tünetekkel járó, gyógyszer indukálta hyperprolactinaemiája, mivel ilyenkor a gyógyszer gyakran nem hagyható el, a dopaminagonista kezelés pedig antagonizálhatja, ezáltal ronthatja az antipszichotikum hatását, így a beteg pszichiátriai alapbetegségét. (Iván Gabriella és mtsa: A hyperprolactinaemiás állapotok diagnózisa, differenciáldiagnózisa és kezelése. LAM 2006;16(8–9):715–721.)
Klinikai hyperprolactinaemiát leggyakrabban a prolaktinóma és a speciális, erre hajlamosító gyógyszerek okoznak.

A nemi hormonok leggyakoribb eltérései és ezek hatása a termékenységre férfiakban

A férfiak hormonális egyensúlyzavarának hátterében általában alacsony tesztoszteronszint, alacsony progeszteronszint, magas DHT (dihidrotesztoszteron) szint, magas ösztrogénszint és/vagy magas prolaktinszint áll.

Tesztoszteron
A férfiak legfőbb nemi hormonja, mely a szervezet egész működésére kifejti hatását. A tesztoszteron többek között segíti az izomzat megtartását, növekedését, energiát biztosít, vagyis anabolikus hatást fejt ki az izomtömegre. Erősíti a csontok mineralizációját, javítja a kedélyállapotot, befolyásolja a kognitív funkciókat, fenntartja a nemi vágyat, serkenti az erekciót. Összességében a tesztoszteron a férfiak egészségét és védelmét szolgálja. Fiziológiásan a luteinizáló hormon (LH) a tesztoszteron termelés fő stimulátora és az LH/tesztoszteron hányados (LH/T arány) a here Leydig-sejtjeinek funkcióját jelző klinikai marker. A Leydig-sejtekben történő tesztoszteron szintézis kisfokú csökkenésekor a fokozódó LH kiválasztás relatív hosszú ideig tudja kompenzálni és normális szinten tartani a tesztoszteron koncentrációt. Az Európai Andrológiai Akadémia 230 ng/dl (8 nmol/l) mennyiségben határozza meg a tesztoszteron alsó határértékét. A biológiailag aktív tesztoszteron a szabad, fehérjékhez nem kötött forma, mely az össz-tesztoszteron mintegy 2%-a. Az ösztrogén jelenléte csökkenti a tesztoszteron szintjét. Tesztoszteronszint csökkenés több okból is előfordulhat, így pl. különböző központi idegrendszert érintő betegségek miatt csökken az agyalapi mirigy működése, emiatt az FSH és LH termelés, ami a herében lévő csökkent tesztoszteron termeléshez vezet. Másik ok a herében lévő Leydig-sejtek funkciózavara lehet, ami szintén csökkent tesztoszteron szintet eredményezhet. További tényezők, melyek negatívan befolyásolják a tesztoszteron szintjét: finomított szénhidrátok nagyarányú fogyasztása, elhízás, dohányzás, alkoholfogyasztás, krónikus stressz és mozgáshiány.
Fontos megjegyezni, hogy a kívülről bevitt túlzott mennyiségű tesztoszteron leállítja a szervezet (herék) saját tesztoszteron termelését. Az agyalapi mirigy FSH és LH termelése a negatív visszacsatolás, azaz gátlás miatt szintén leáll.

Ösztrogén
Az ösztrogén fontos szerepet tölt be a férfi szervezet egészséges működésében, pl. a csonttömeg megtartásában, a normál szellemi működésben és az artériák belső falának megfelelő működésében is. Az ösztrogén férfiaknál a herében, a mellékvesében és a zsírszövetekben termelődik. A tesztoszteron egy része is ösztrogénné alakul át. Ha az ösztrogénszint a progeszteronhoz viszonyítva túl magas, a férfiaknál is kialakulhat ösztrogén dominancia. Ezt a hormonegyensúly-zavart előidézhetik külső faktorok is mint pl. ösztrogén hormonokat tartalmazó állati eredetű élelmiszerek, a sörben lévő komló fitoösztrogén tartalma, valamint a környezetünkben mind nagyobb mértékben megjelenő xenoösztrogének. De a tesztoszteron alacsony szintje is ösztrogén dominanciát válthat ki.
Az ösztrogén dominancia főbb tünetei férfiak esetén:
Termékenységi zavarok: az ösztrogén túl magas szintje azonban a spermiumszám csökkenéséhez, a spermiumtermelés romlásához vezet
Gynecomastia: az ösztrogén a mellek növekedését stimulálhatja
Erekciózavar: a magas ösztrogénszint az erekció elérésének vagy megtartásának nehézségeit okozhatja.

Progeszteron
A férfiak számára is nélkülözhetetlen hormon, hiszen a szervezet a szteroid bioszintézis útján progeszteronból állítja elő a kortikoszteroid hormonokat és a tesztoszteront. A progeszteron elégtelen mennyiségéhez a tartós stressz is vezethet. Stressz hatására megnő a mellékvese által termelt adrenalin és a kortizol szintje. Amennyiben a kortizol a tartós stressz hatására folyamatosan magas, úgy a hormont termelő mellékvese kifáradhat, és a továbbiakban nem lesz képes elegendő kortizolt termelni. Ilyenkor már megjelenhetnek a fáradtság és az ingerlékenység jelei. A kortizolhiány pedig a progeszteron csökkent termelődését eredményezi.

A szteroid hormonok bioszintézise.
⁠
szterroid bioszintézis.png
⁠
⁠
A glükokortikoidok közé tartozó kortizol a mellékvesekéregben képződik. A szexuálszteroidok kisebb részben a mellékvesekéregben, nagyobb részben pedig az ivarmirigyekben termelődnek.
Forrás: Dr. Patócs Attila: Laboratóriumi diagnosztikai lehetőségek a mellékvese betegségeiben. Semmelweis Egyetem Laboratóriumi Medicina Intézet Központi Izotóplaboratórium.

Prolaktin
A prolaktin mindkét nemben csökkenti a nemi hormonok (ösztrogén és tesztoszteron) szintjét. A normálisnál magasabb prolaktin (hyperprolactinaemia) és a következményesen alacsonyabb ösztrogén és tesztoszteron szint szexuális és erectilis működési zavarhoz, az emlők megnagyobbodásához (gynecomastia), a testszőrzet megritkulásához vezethetnek. Férfiaknál a stressz következményeképpen is megnövekedhet a prolaktin szint. A magas prolaktinszint gátolja a luteinizáló hormon működését (LH), így akadályozva a hímivarsejtek normális termelődését.

FSH és LH
Férfiakban az emelkedett FSH és LH szint primer testicularis elégtelenség miatt lehet. A here alulműködését és funkciózavarát okozhatja fejlődési rendellenesség vagy valamilyen sérülés, pl. kromoszómális rendellenesség (Klinefelter szindróma), vírusfertőzés (mumps), autoimmun betegség, tumor. Az alacsony szinteket a hipofízis vagy a hipotalamusz betegsége okozhatja.

A nemi hormonok vizsgálati lehetőségeiről bővebben az alábbi fejezetben is olvashat:
Broken link
⁠
⁠


Forrás:
⁠
https://nogyogyasz.hu/betegsegek/fsh-follikulus-stimulalo-hormon/
⁠
⁠
⁠
https://labtestsonline.hu/tests/fsh
⁠
⁠
⁠
https://labtestsonline.hu/tests/lh
⁠
⁠
⁠
https://www.webbeteg.hu/cikkek/adattar/6376/fsh-a-folliculus-stimulalo-hormon
⁠
⁠
⁠
https://www.pentacorelab.hu/gyik
⁠
⁠
⁠
https://www.webbeteg.hu/cikkek/nogyogyaszat/19821/osztrogendominancia
⁠
⁠
⁠
http://medicalonline.hu/haziorvostan/cikk/a_meddoseg_kivizsgalasa_es_kezelese
⁠
⁠
⁠
https://www.egeszsegkalauz.hu/orvosnal/laborvizsgalatok/5-hormon-amit-nogyogyaszati-problemak-eseten-erdemes-ellenoriztetni/3lkc48j
⁠
⁠
⁠
https://medicoverkorhaz.hu/blog/a-noi-meddoseg-leggyakoribb-okai/
⁠
⁠
⁠
https://www.csaladinet.hu/hirek/fogantatas/meddoseg_es_lombik/14859/a_noi_meddoseg_hormonalis_okai_i
⁠
⁠
⁠
https://www.nogyogyaszatikozpont.hu/nogyogyaszati-hirek/prolaktin-tultermelodes-is-megnehezitheti-a-fogamzast
⁠
⁠
⁠
https://www.babalesz.hu/cikkek/prolaktin-hormon-szerepe-tul-magas-vagy-alacsony-szintje-noknel-ferfiaknal/
⁠
⁠
⁠
https://szimpatika.hu/cikkek/4049/alacsony_tesztoszteronszint_allhat_a_meddoseg_hattereben
⁠
⁠
⁠
https://www.hormontanacsadas.hu/tudnivalok/hormonalis-egyensulyzavar-ferfiaknal
⁠
⁠

Want to print your doc?
This is not the way.
Try clicking the ⋯ next to your doc name or using a keyboard shortcut (
CtrlP
) instead.