Babaváró - Tudásbázis

1.1.3 A babaváró életút általunk kidolgozott, lehetséges 3 fő szakasza

Explore

1.1.3.1.9 Anyai alapbetegségek.

vi. Korábbi tumoros betegség

Epidemiológiai adatok

Élete során a férfiak 44%-a, a nők 38%-a szembesül a rák diagnózisával. A 2015-ös adatok szerint a tüdőrák a leggyakoribb, mind az új esetek számát tekintve (12,9%), mind a halálozást (19,4%). A mellrák a második leggyakoribb malignus tumor (11,9%), a halálozást tekintve az ötödik (6,4%) a rangsorban. 2020-ban ez az arány megfordult, és a mellrák került az első helyre 12,5%-al, majd ezt követi a tüdőrák 12,2%-os incidenciával a WCRF (World Cancer Research Fund International- Rákkutatási Világalap) beszámolója alapján. Harmadik helyen a vastagbélrák áll (9,7%) és ezt követi előfordulás-gyakoriságban a prosztatarák (7,9%). A nemek vonatkozásában az adatok kissé különbözőek. Világviszonylatban a nőkben az emlő (25,2%), a vastagbél (9,2%), a tüdő (8,7%), és a méhnyak (7,9%) rosszindulatú daganata a leggyakoribb. A 15–19 éves serdülők legtöbbször előforduló rosszindulatú daganata a Hodgkin-lymphoma (15%). Nemzetközi statisztikák szerint a méhtest daganata a negyedik, a petefészektumor a kilencedik leggyakoribb nőgyógyászati malignoma. A petefészekrák 12%-a és a cervixcarcinoma 40%-a fertilis korú nőknél kerül felismerésre.

Magyarországon 2014-ben 40 éves kor előtt – a gyermekvállalás leggyakoribb időszakában – 4612 rosszindulatú daganat fordult elő. A fiatal reproduktív korú felnőttek túlélési esélyei még az átlagnál is jobbak: a 15–44 éves korcsoport 81%- os ötéves tumormentes túlélési mutatóval jellemezhető.

Onkológia és fertilitás

Az onkológiai tudományág diagnosztikus és terápiás fejlődése nyomán a gyerekek és reproduktív korú felnőttek malignus daganatokból történő gyógyulási esélyei láthatóan javulnak. Ezzel párhuzamosan mind gyakrabban találkoznak a szakemberek a reproduktív rendszer eltéréseivel, így a pubertás zavaraival, meddőséggel, korai gonádkimerüléssel és szexuális diszfunkcióval. Mivel egyre több gyerek és fiatal felnőtt gyógyul meg rákbetegségből, akik majd reproduktív korba kerülnek, és a fertilitás problémája kulminálódik. A rák nem csak a szaporítószervek közvetlen daganatos megbetegedése útján, hanem közvetett módon, bármely egyéb ráktípus miatt alkalmazott kemoterápia és sugárkezelés miatt is csökkentheti a termékenységet. A daganatellenes kezelések felgyorsíthatják a petefészekben található tüszők természetes pusztulását, ami korai vagy időleges menopauzához vezethet. Férfiak esetében a spermiumok képződése akadályozódhat, ami úgyszintén terméketlenséget okoz. A szakemberek tapasztalata szerint a fiatal, még nem vagy csak egy gyermeket szült nőknél a daganat diagnózisa miatti félelmet legalább olyan súllyal tetézi az a kérdés is: lehet-e még gyermekük?

Éppen ezért a daganatos betegségek ellátása során mind nagyobb hangsúlyt kap a fertilitás megtartására való törekvés. Az onkológiai betegek kezelési célja most már nem csupán a betegség túlélése, hanem az életminőség részeként a fiatal férfiak és nők fertilitásmegtartása is. Mindezeket figyelembe véve indokoltnak látszik reproduktív korú vagy fiatalabb rákbetegek definitív gyógyítása előtt és után bevonni a terápiás döntéshozatalba meddőségi szakembert. Különösen fontos ez azokban az esetekben, amikor a belső nemi szerveket érintő fertilitásmegtartó műtét lehetősége kerül szóba (pl. méhnyakrák, méhtestrák, petefészekrák).

A rák hatása a fertilitásra

Jelen ismereteink szerint a petefészek fiziológiája és az életkorral összefüggő természetes reprodukciós folyamat arra utal, hogy a nőknél a reprodukciós lehetőség véges. A nő reprodukciós életszakaszában mintegy 400–500 petesejtet termel, majd a 40. életévtől a fertilitási potenciál jelentősen csökken, és később a menopauzával megszűnik. Egyéb faktorok (pl. genetikai különbségek, életmódbeli tényezők, betegségek) is befolyásolják a petefészek-rezervet. A rákos megbetegedések miatt végzett terápiák leggyakrabban rontják a fertilitási mutatókat, miáltal rombolják a véges és sebezhető tüsző készletet. Emellett a rákbetegség önmagában is, kiegészülve a terápiás ténykedésekkel, nemcsak a gonádokat (ivarszerveket), hanem az endokrin funkciókat is károsítja.

Az onkológiai kezelések hatása a fertilitásra

A nők petefészke különösen érzékeny a kemoterápia és sugárkezelés mellékhatásaira. Mivel a kemoterápiás szerek a gyorsan osztódó sejteket károsítják, éppen ezért a növekvő tüszők is nagyon érzékenyek a kemoterápiás kezelésre. A nők reproduktív életszakaszát a petefészek tüszőállománya (folliculus rezerv) határozza meg. Mivel a malignus betegségek kezelése károsíthatja a folliculus rezervet, így korai menopauzát és meddőséget okozhat. Mind alacsony, mind magas dózisú kezelések során az ösztrogén szint, és az érésnek indult (antralis) tüszők számának csökkenését észlelték, amelyek az ovarialis rezerv legfőbb negatív biokémiai és ultrahang diagnosztikai jellemzői. Mind a kemoterápiás szerek, mind a kismedencei besugárzás káros hatással van a petefészek működésére. A kemoterápia hatására bekövetkezett petefészek-károsodás kockázata függ az alkalmazott szertől és annak dózisától. A különböző szerek kombinálása szintén tovább rontja az ovarialis rezervet. A biztosan petefészek-toxikus szerek az alkilálószerek, mint a ciklofoszfamid, a buszulfán és a melfalan. Kevésbé toxikus szernek számít a citozin, a prokarbazin és a ciszplatin. Egyes kemoterápiás szerek csak az érett/érő tüszőket károsítják, így az ilyen kezelésen áteső nők csak ideiglenesen - a kezelés időtartama alatt - veszítik el fogamzóképességüket. A kezelés végeztével a nem károsodott tüszők növekedésnek indulnak és egészséges petesejtek képződhetnek. Olyan kemoterápiás kezelés is van azonban, amely az összes tüszőt megsemmisíti. Pl. a fent említett alkilező szerek, amelyek az éretlen tüszőket is károsíthatják, így fiatal nőkben és lányokban is korai menopauzához vezethetnek. Emellett a kismedencei besugárzás méhre kifejtett negatív hatásával is hozzájárulhat a meddőség kialakulásához, és növeli a vetélés és koraszülés lehetőségét.

Kemoterápiás szerek

A szisztémás onkoterápia fontos része a daganatellenes kemoterápia. A kemoterápiás kezelésnek az a lényege, hogy a beteget olyan gyógyszerekkel kezelik, amelyek gátolják a rákos sejtek szaporodását, vagy elpusztítják azokat. Ezekre a szerekre a gyorsan szaporodó sejtek különösen érzékenyek. A készítményeket adhatják monoterápiaként, amely azt jelenti, hogy csak egyetlen citotoxikus gyógyszerrel kezelnek. Kombinált kemoterápiában többféle, általában kettő- három különböző hatásmechanizmusú citotoxikus gyógyszerrel végezik a kezelés. Az alkalmazás szükségességének ideje szerint létezik neoadjuváns (preoperatív), azaz a műtétet megelőző kezelés. Ekkor lehetőség szerint előtérbe helyezik a szervmegtartó beavatkozásokat. A kezeléseknek egy másik fajtája az adjuváns, azaz a műtét utáni gyógyszeres kezelés. Ez akkor jön szóba, ha az operáció után nagy valószínűséggel kiújulhat a betegség, de még semmilyen módszerrel nem mutatható ki újabb daganat.

Ma már számos daganatellenes készítmény létezik, melyeket gyógyszer-hatástani szempontok alapján csoportosítani lehet.

1, Citotoxikus szerek

A szisztémás gyógyszeres terápiában használt készítmények ezen típusának a sejtosztódást gátló (antiproliferatív) és sejtpusztulást indukáló (apoptotikus) hatása van. Azaz csökkentik a tumor sejtszámát és méretét. Hatékonyságuk attól függ, mekkora az osztódó sejtpopuláció nagysága a tumoron belül. A gyorsabban növekvő tumorok érzékenyebbek. A nem daganatos osztódó sejtekre is hatnak, és már terápiás mennyiségű adagolásuk mellett is jelentkezhetnek mellékhatások. A citotoxikus szerek csoportján belül az alábbiakat különböztetjük meg támadáspontjuk alapján:

Antimetabolitok

Az örökítőanyag, vagyis a DNS építőköveinek (nukleotidok) szintézisét, valamint a DNS lánc alegységekből történő felépülését direkt gátolja.

Folsav-antagonisták - methotrexat.

Pirimidin-antagonisták - capecitabin, mely egy pro-drug (előanyag), amely a tumorsejtben alakul át az aktív 5-fluorouracillá (5-FU).

Purin-antagonisták - azathioprin, szintén egy pro-drug, aktív metabolittá, 6-merkaptopurinné (6-MP) alakul.

DNS-támadáspontú gyógyszerek

Alkilezőszerek - cyclophosphamid, kovalens kötést alakítanak ki a sejtek DNS molekulái között, ezáltal folyamatosan károsítják a megújuló sejtpopulációt.

Platinavegyületek - cisplatin, carboplatin, hatásukat úgy fejtik ki, hogy a DNS láncok között keresztkötéseket hoznak létre.

Tumorellenes antibiotikumok - actinomycin, bleomycin, olyan, a természetben előforduló anyagok, amelyek a sejtek DNS-ével komplexet képeznek, és szerkezetüket ezáltal károsítják.

Topoizomeráz-gátlók

Az ún. topoizomeráz enzimek működnek közre az osztódáskor a DNS molekulák megkettőződésében (replikáció). Sejtbiológiai szerepük szerint a topoizomeráz-I a DNS károsodás helyreállításában, míg a topoizomeráz-II a sejt életképességének fenntartásában van szerepe.

Topoizomeráz-I gátlók - irinotecan, aminek hatására a DNS polinukleotid láncok újraegyesítése gátlódik, így a sejtosztódás megáll.

Topoizomeráz-II gátlók - doxorubicin, daunorubicin, melyek ún. antraciklin származékok a DNS-t alkotó kettősspirál láncai közé ékelődnek, így a topoizomeráz-II enzim nem tudja végrehajtani a DNS-konfigurációt átalakító funkcióját, és a DNS feltöredezik (fragmentálódik).

Mitotikus orsó gátlói

Az ún. mitotikus orsók a sejtosztódás folyamatában vesznek részt. A megkettőződött DNS molekulákat a sejt ellentétes pólusai felé húzzák. Így az osztódás végén mindkét utódsejtbe biztosítva a megfelelő örökítőanyag állományt.

⁠

⁠

Forrás: Dobolyi Árpád: Sejtosztódás, mitózis, meiózis. Semmelweis Egyetem, Anatómiai, Szövet- és Fejlődéstani Intézet.

Vinca-alkaloidok - vinblastin, vincristin a mitotikus orsót kialakító tubulusok polimerizációját gátolja.

Taxánok - paclitaxel, docetaxel pedig a már kialakult mitotikus orsók (mikrotubulusok) depolimerizációját gátolják, ezzel stabilizálják azt, így megakadályozva a sejtosztódás folyamatát, ami miatt a sejt végső soron elpusztul.

A citotoxikus hatóanyagok gonadotoxicitás kockázat szerinti felosztása

⁠

⁠

Forrás: Nőgyógyászati Onkológia 2017;22:42–46.

A kemoterápiás szerek teratogén, valamint geno- és gonadotoxikus hatásairól bővebben a

1.1.3.1.8 Teratogén gyógyszerek.⁠

c. fejezetben olvashat.

2, Tumornövekedés szabályozását módosító citosztatikumok

Ezekbe a hatóanyagcsaládokba tartozó szerek a tumorok növekedését szabályozó - autokrin, parakrin és endokrin - mechanizmusok módosítása révén érik el a kívánt terápiás hatásukat. Kevésbé toxikusak, mint a citotoxikus szerek.

Hormonok

A hormonok receptoraikon hatva az alapvető életfolyamatokban játszanak szerepet. Így hasonló módon a hormontermelő (endokrin) szövetekből kifejlődő tumorok esetében is a hormonreceptorok közvetítik a sejtosztódást serkentő jeleket. Ezen daganatok hormonhatásait befolyásolni lehet.

Antiösztrogének - tamoxifen, toremifen, az ösztrogén-hatást függesztik fel az ösztrogén receptorának gátlása révén.

Antiandrogén - cyproteron-acetat, megestrol-acetat szteroid szerkezetű hatóanyagok, a flutamid, nilutamid, bicalutamid pedig újabb, nem szteroid szerkezetűek. Az androgének hatását függesztik fel, csökkentik a luteinizáló hormon termelését.

LH-RH analógok (luteinizáló hormon és luteinizáló hormon releasing hormon analógok) - buserelin, goserelin, leuprorelin, triptorelin, a hormontermelés szabályozását módosítják. Részt vesznek az ösztrogén és a tesztoszteron koncentrációjának szabályozásában.

Citokinek

A citokinek a sejtek közötti kommunikáció kialakításában, az immunsejtek szaporodásában és differenciálódásában játszanak szerepet, illetve irányítják a sejtműködést. Hatásukat a receptoraikhoz nagy affinitással kötődve fejtik ki.

Interferon-alfa - rekombináns humán interferon-α (rhIF-α), előállítása biotechnológiai úton történik. Speciális receptorokon hatva a fejti ki direkt sejtosztódást gátló (antiproliferatív), immunstimuláns, és érképződést (angiogenezis) gátló hatását.

Interleukin-2 - rekombináns humán interleukin-2 (rhIL-2, aldesleukin) hatására az immunrendszer sejtes védekező mechanizmusai aktiválódnak (citotoxikus T-lymphociták és NK sejtek termelődnek) és ezáltal fejtik ki tumorellenes hatásukat.

Tumor necrosis faktor-alfa - direkt citotoxikus hatással rendelkezik.

3, Jelátvitel-gátlók

A szervezetben megtalálható különböző faktorok befolyásolják a tumorsejtek növekedését és életképességét az ún. jelátviteli mechanizmusokon keresztül. Ez definíció szerint a jelfogótól a végrehajtó molekuláig tartó biokémiai folyamat, amely információ átadását eredményezi. A jelátvitel során a sejten kívüli molekulák membrán-receptorokat aktiválnak, amelyek a sejten belüli jelátviteli molekulákat válaszadására serkentik, vagyis a megfelelő géneket beindítják.

⁠

Ennek alapján a jelátvitel gátlása képes lehet a tumorsejtek elpusztítására.

Kis molekulatömegű jelátvitel-gátlók

A sejtek szaporodást a sejtmembránban található jelfogó receptorok és a sejtmag génállománya között jelátviteli utak szabályozzák. A jelút során a sejtben (intracellulárisan) a részt vevő fehérje molekulák láncszerűen aktiválják egymást. Az enzimatikus aktiválás rendszerint ún. foszforilálással megy végbe a jelet továbbító fehérjék meghatározott - tirozin, szerin, treonin - aminosavain. A foszforilálást a kináz enzimcsalád tagjai végzik. Ezeket gátolva a jelátvitel blokkolható a tumorsejtben.

Bcr-Abl tirozin-kináz gátlók - imatinib, dasatinib.

EGFR tirozin-kináz gátlók - gefitinib, erlotinib.

Multi-tirozin-kináz gátlók - sunitinib, sorafenib, pazopanib, axitinib, egyszerre több receptor (EGFR, VEGFR, PDGFR) gátlásra is alkalmasak.

Szerin-, treonin-kináz gátlók - temsirolimus, everolimus, vemurafenib.

Nagy molekulatömegű jelátvitel-gátlók

A jelátvitel a tumorspecifikus antigénnel szembeni antitest adagolásával is gátolhatóak. Ezt az eljárást szokás biológiai terápiának nevezni, mely során biotechnológiai úton előállított tumorellenes antitestek használnak.

Az epidermális növekedési faktor receptor (EGFR) ellenes antitest - cetuximab. A receptor gátlásával elérhető, hogy a daganatsejtek szaporodása, a daganat növekedésének üteme lassuljon vagy teljesen leálljon.

A vasculáris endotheliális növekedési faktor (VEGF) ellenes antitest - bevacizumab. Az érképződést gátolja, ami minden daganat növekedésének és áttétképzésének alapja.

A jelátviteli utakat gátló biológiai terápiák segítségével a daganatos betegek élethossza számos esetben jelentősen növekedett. A legtöbb ilyen típusú gyógyszer gonadális funkcióra gyakorolt hatása ez idáig ismeretlen, egyedül az imatinib esetében írták le, hogy a tüszőérést és az ivari funkciókat nem befolyásolja. Tekintettel azonban a biológiai terápiák várhatóan egyre szélesebb körű elterjedésére, esetlegesen kedvezőtlen hatásukkal a jövőben mindenképp számolni kell.

Az egyes kemoterápiás szerek által kiváltott teratogén hatásról az alábbi nemzetközi publikációban találhatók részletes statisztikai adatok: Selig BP. et al. Cancer Chemotherapeutic Agents as Human Teratogens. Birth Defects Research (Part A) 2012;94(8):626-50.

Sebészet

A gyermekvállalás szempontjából a legérzékenyebb terület, ha maga a daganat is valamilyen női nemi szervet érint, azaz méhnyakrák, petefészekrák vagy méhtestrák alakul ki. Méhnyakrák sebészeti kezelése esetén mára már bebizonyosodott, hogy a termékenységet fenntartó operáció sem jelent nagyobb kockázatot a kiújulás szempontjából, mintha a termékenységet is feláldozó műtétet végeznének. Becslések szerint a 40 éves kor alatt diagnosztizált méhnyakrákos esetek mintegy 50%- ában választható valamilyen fertilitásmegtartó műtétes módszer. Trachelectomia során csak a méhnyak kerül eltávolításra, a méhtest nem, amely műtéti megoldás korai stádiumú méhnyakrák esetén végezhető, ha ideálisan a tumor mérete <2 cm. A műtét kivitelezhető hüvelyi vagy hasi megközelítésből. Statisztikai adatok szerint hüvelyi úton végzett trachelectomia esetén a későbbi teherbe esési arány 41–79%, a második trimeszteri vetélés előfordulása az átlagpopuláció kétszerese, a koraszülés 30%-os valószínűségű. Infertilitás az esetek mintegy harmadában fordul elő. (Plante, M. Vaginal trachelectomy: an update. Gynecol. Oncol. 2008;111:105–110.) Egyéb konzervatív műtéti módszerként említhető a méhnyak-conisatio, amelynek során a teljes méhnyak helyett csak a méhnyak hüvelyi része kerül eltávolításra. Ez a műtéti technika általában csak igen korai stádiumú méhnyakrák esetén ajánlható.

A korai stádiumban felfedezett petefészekrák esetében is értelmetlen lehet sok esetben a túl nagy műtét, mert az nem változtat a kilátásokon, ezért itt is fontos szemponttá lépett elő a termékenység megőrzése. Fertilitást megtartó műtétet tervezetten egyoldali, kedvező szövettani típusú és korai petefészek-daganat esetén végeznek. A családtervezés lezárását követően javasolt a fertilitást megtartó műtét komplettálása. Ez különösen fontos lehet olyan esetben, ahol genetikai prediszpozíció valószínűsíthető a betegség hátterében. Az egészséges petefészkek megőrzésére alternatív megoldást biztosíthatnak a jelenleg még kezdeti fázisban lévő újabb eljárások, úgymint a petefészek-krioprezerváció, majd reimplantáció. A petefészek-krioprezerváció előnye a petesejt- vagy embriófagyasztással szemben, hogy nem késlelteti a kemoterápia megkezdését, mert nem igényel ovulációindukciós kezelést. (Szatmári Erzsébet dr. és mtsai. A fertilitás megtartásának lehetőségei, feltételei és módjai korai petefészek-daganatok esetén. Orv Hetil. 2013; 154.évf. 14.sz. 523–530.)

Méhtestrák esetén mindez sokkal komplikáltabb, a radikális műtét sokszor nem kerülhető el. Azonban még nem szült nők esetén hormonkezeléssel (nagy dózisú progeszteron) a komplex atípusos endometrium-hyperplasia (a méhnyálkahártya jóindulatú burjánzása) és a méhtestben lévő korai stádiumú tumor jó eséllyel kordában tartható amíg a beteg életet ad egy gyermeknek, ezért ilyenkor a műtét egy-két évvel elhalasztható. Fontos azonban hangsúlyozni, hogy ennek az eljárásnak onkológiai szempontból van többletkockázata, ugyanis előre kiszámíthatatlan meddig sikerül visszaszorítani a folyamatot. A teljes remisszió (betegségmentes állapot) hyperplasia esetén 65,8%, korai endometrium carcinoma (a méhnyálkahártya rosszindulatú daganat) esetén 48,2% volt. A kiújulás aránya 23,2%-nak és 35,4%- nak adódott. Terhességet az előbbi csoportban 41,2%- ban, illetve 34,8%-ban tapasztaltak.

Sugárkezelés (radioterápia)

A sugárzás kétféle úton pusztíthatja a sejteket. Egyrészt közvetlenül károsítja a DNS-t (direkt találat) azonnali sejthalált, de legalább is továbbszaporodási képtelenséget okozva. Másrészt a sejttömeg nagy részét kitevő vízmolekulák nyelik el az energiát, hatására nagyon reaktív hidroxil-, peroxid- és szabad oxigén gyökök szabadulnak fel, melyek károsítják a sejtanyagcserét. A késleltetett sejthalál 70%-áért ez a hatás felelős. A daganatsejtek sugárérzékenységét szövettani típusuk, szaporodási aktivitásuk, oxigenizáltságuk (vérellátottság) adja meg elsősorban. Az ép szöveti sejtek kettőződési ideje sokkal hosszabb, kevesebb köztük az irradiáció (besugárzás) ideje alatt éppen szaporodó, azaz sugárérzékeny.

Az ivarsejteket ért sugárexpozíció hosszútávú hatásait jelentősen befolyásolja az, hogy a női, vagy a hím ivarsejtek szenvedték-e el a sugárexpozíciót. Nőkben a különböző érési stádiumban lévő tüszők különböző mértékben sugárérzékenyek, a leginkább sugárérzékenyek az intermedier tüszők. Ezek sugárkárosodása elvezethet mind átmeneti, mind pedig permanens steriliáshoz. Az éretlen és az érett, ovuláció előtti állapotban lévő tüszők lényegesen sugár-rezisztensebbek. A petefészek sugárérzékenysége a kor előrehaladtával fokozódik. A kismedencei szervek besugárzása esetén a radioterápia pl. közvetetten is kifejtheti hatását. Ronthatja a méh véráramlását, fibrosist okozva károsíthatja a myometriumot (a méh izomrétege), vagy endometrium atrófiát (méhnyálkahártya sorvadsás) eredményezhet. A petefészek károsodását előidézheti az egész test sugárterápiája, illetve lokális hasi vagy medencei besugárzás is; a károsodás mértéke nagyban függ az alkalmazott sugárdózistól, a kezelések menetétől, elosztásától és a beteg korától. A terápia alkalmazásának idejében a petefészkekben még jelen lévő primordiális tüszők száma és az alkalmazott sugárdózis együtt határozza meg a beteg reproduktív korának hosszát, valamint a korai petefészek-kimerülés bekövetkeztének idejét. A betegek hosszú távú utánkövetése azt mutatta, hogy gyermekkori teljestest-besugárzás 90%-ukban, hasi besugárzás pedig 97%-ukban korai petefészek-kimerülést okozott. (Buonomo B. et al. Uterine irradiation as a determinant of infertility and pregnancy losses in young cancer survivors. Ecancermedicalscience. 2020;14:1032.) A koponya sugárterápiája a hypothalamus-hypophysis-ovarium tengely megzavarása révén befolyásolja a hormontermelést, így a páciens nemi funkcióit is. Alacsonyabb dózisú (<24 Gy) koponyabesugárzás az LH-hormonszint csökkenésében nyilvánul meg, ami korai petefészek-kimerüléshez vezethet. A nagy dózisú koponyairradiáció (>24 Gy) következtében kialakuló gonadotropin-hormon-hiány, központi hypogonadismust a reproduktív rendszer csökkent működését és menstruáció-kimaradást idézhet elő. A korai petefészek-kimerülés legnagyobb kockázatát a lokális hasi besugárzás jelenti. Gyermekkorban kapott hasi sugárterápia a pubertás teljes hiányát vagy komplett végbemenetelét veszélyezteti. A gyermekkorban kapott, méhet is érintő sugárterápia kisebb méhtérfogat kialakulását eredményezi, ami spontán vagy indukált terhességnél is fokozott kockázatot jelent a második-harmadik trimeszterben történő vetéléshez.

A régebben majdnem biztosan végzetes betegségekből kigyógyult betegek közül sokan ma már felnőttek. Ezért fel sem merülhet, hogy az esetleges késői szövődmények veszélye miatt megkérdőjeleződjön a gyermekkori rák kezelésében bevált és mással jelenleg nem helyettesíthető eljárások létjogosultsága. A későbbi reproduktív mellékhatásoktól félve a gyermek esetén megtagadni a radioterápiát sokkal nagyobb kockázatot és veszélyt hordoz magában a betegség progressziójára vagy kiújulására nézve. Azonban az ilyen kezeléseken átesett pácienseket tehát fiatalon figyelmeztetni kell arra, hogy reproduktív koruk valószínűleg lecsökken.

Fertilitásmegtartó kezelési lehetőségek

Természetesen nemcsak nőgyógyászati daganatok esetén kardinális kérdés a későbbi családalapítás lehetősége, hiszen bármilyen ráktípus onkológiai terápiája kihathat a későbbi élethelyzetre. Minden olyan nőnél át kell gondolni a termékenység megőrzésének lehetőségét, akinél még az első szülése előtt diagnosztizálnak rákot, illetve aki szeretne még többedik gyermeket vállalni. Amíg a férfiaknál az ondó lefagyasztása már rutinszerű módszer, a nőknél sokkal bonyolultabb az ivarsejtek életképességét megőrizni. Daganatos betegségek esetén a meddőségi specialista orvosnak a fő feladata ivarsejteket, embriót vagy gonádszövetet nyerni a későbbi sikeres felhasználás reményében.

A petesejt vagy embrió fagyasztva tárolása (krioprezerváció)

A krioprezerváció a sejtek folyékony nitrogénben, -196 °C-os hőmérsékleten történő fagyasztva tárolását jelenti. Az utóbbi évtizedben bevezetett és a mindennapos gyakorlat részévé vált vitrifikáció (gyors fagyasztás) módszerrel a petesejt- és embriótúlélési mutatók, illetve a klinikai eredmények drámai javulását tapasztalták. A módszert mi sem jellemzi jobban, mint, hogy a korábbi fagyasztásos módszerrel körülbelül 60%-os, míg a vitrifikációs módszerrel 78–100%-os embriótúlélést írnak le. A petesejt vagy embrió krioprezervációja (fagyasztás) megelőző gyakorlati lépéseket tesz szükségessé. In vitro fertilizációs (IVF) intézetben petesejtérést elősegítő gyógyszereket adagolnak, majd altatásban, ultrahang-vezérelten petesejteket nyernek (aspiráció) az érett tüszőkből. Napjainkig egyetlen retrospektív tanulmányban hasonlították össze a vitrifikált és friss petesejtekkel végzett mesterséges megtermékenyítési ciklusokból fogant terhességek eredményeit. Nem találtak különbséget a terhességi komplikációkban. Azonban a vitrifikációs csoport várandósaiban viszont nagyobb arányban végeztek invazív beavatkozásokat, így chorionboholy-mintavételt és amniocentesist. Az embrió krioprezervációja esetén a petesejtet IVF-módszer segítségével megtermékenyítik, és ezt követően történik a fagyasztás. Egy tanulmányban 6623 újszülött adatait feldolgozva, akik részben fagyasztott, részben friss embrióval történt asszisztált reprodukció útján fogantak, nem találtak különbséget a perinatalis halálozásban.

A petesejt kriokonzerválás azon termékeny korban lévő nőknek javasolt, akik nem rendelkeznek partnerrel a termékenység megőrzését célzó módszer kiválasztásának és igénybevételének idejében. Továbbá a petesejtek lefagyasztása megoldás lehet azoknak a pároknak, akik számára az embriófagyasztás etikailag nem elfogadható. Azzal azonban nagyon fontos tisztában lenni, hogy a petesejtek lefagyasztása (oocyta krioprezerváció) jóval bonyolultabb és kifinomultabb technikát igényel. Szemben az embriók fagyasztva tárolásával, mely napjainkra széles körben elterjedt, nagy hatékonyságú módszer. Az embriók fagyasztása egyszerű, és kiolvasztásuk majd transzferálásuk után magas (30-40% körüli) terhességi ráta érhető el. Lefagyasztott, majd laboratóriumi körülmények között megtermékenyített petesejtek csak kisebb arányban eredményeznek sikeres terhességet. Azonban az embriófagyasztás dilemmáit is mérlegelni kell, mielőtt a termékenység megőrzésének ezen módszere mellett döntene. Egyedülálló nőknél abban az esetben alkalmazható ha donor sperma segítségével kívánja a mesterséges megtermékenyítést elvégeztetni. Elsősorban stabil párkapcsolattal vagy házastárssal rendelkező nőknél jön szóba az embriófagyasztás, de ekkor is bekövetkezhet, hogy a betegségéből felépülve partnert szeretne váltani.

Petefészekszövet-cryopraeservatio és -transzplantáció

A petefészekszövet-fagyasztás módszere még vizsgálatok tárgyát képezi, csak korlátozott számú élveszületési eredményeket publikáltak. A metodika óriási előnye, hogy olyan fiatal lányoknál is kivitelezhető, akik még a pubertáskort nem érték el a rák diagnózisának idején. Általában laparoszkópia során a petefészek corticalis (kérgi) állományának több kicsiny szeletét vagy a petefészek egyharmadát–kétharmadát, vagy ritkán az egész állományát eltávolítják. A transzplantáció (visszaültetés) végezhető azonnal vagy a szövet fagyasztását követően – megvárva a beteg gyógyulását – a szövetet felolvasztva, vagy később.

Petefészek transzpozíció (áthelyezés)

A sugárterápia termékenységcsökkentő hatása ellen leggyakrabban alkalmazott védekezés a petefészkek áthelyezése, transzpozíciója a medencei vagy hasi régiót érintő sugárterápia megkezdése előtt. Ma már számos klinikán rutinszerűen alkalmazzák ezt a módszert a petefészek funkciójának megőrzésére – sikere viszonylag széles határok között változik (16–90%). A technika olyan betegek esetében lehet hatásos, akik nem részesülnek nagy dózisú kemoterápiás kezelésben. Meg kell említeni, hogy a páciensek termékenysége károsodhat az áthelyezett petefészkeket érő szóródó sugárzás által. A módszer további komplikációja lehet a krónikus medencetáji fájdalom, de a sebészeti eljárás során roncsolódhat a petefészekszövet vérellátása is, illetve a petefészkek, petevezetékek torziója is – ritkán ugyan, de – bekövetkezhet.

A legfontosabb női termékenységmegőrző eljárások előnyeinek/hátrányainak összefoglalása

A legfontosabb női termékenységmegőrző eljárások előnyeinek/hátrányainak összefoglalása

Technikák

Előnyök

Hátrányok

Embrió-cryoprezerváció

megalapozott technika, rutineljárás

időkiesést okozhat a hormonális stimuláció miatt

spermium (partner vagy donor) szükséges hozzá

hormonális stimuláció szükséges hozzá

Petesejt-cryoprezerváció

nem igényel spermiumot

a szakirodalomban számos beszámoló található az eredményességéről

a legújabb szakmai ajánlások alkalmazásával a módszer hasonló sikerességi rátát mutat, mint a friss petesejtek felhasználásával végzett mesterséges megtermékenyítés (IVF)

időkiesést okozhat a hormonális stimuláció miatt

hormonális stimuláció szükséges hozzá

nem elérhető eljárás pubertáskor előtt álló páciensek számára

egy alkalommal korlátozott számú petesejt nyerhető ki

Petefészekszövet- cryoprezerváció

minimális időkiesést okoz a páciens alapbetegségének terápiájában

nincs alsó korhatár

számos mesterséges megtermékenyítési ciklus végezhető a páciensen

lehetővé teheti a spontán és az ismételt fogantatást is

minimál-invazív technológia

a petefészek hormonális működésének helyreállítása is elérhető a technikával

sebészeti beavatkozást igényel

a rosszindulatú sejtek szóródása megakadályozhatja a szövet visszaültetését

a tüszőérlelés néhány éven keresztül elérhetetlenné válik

az eljárás kísérleti stádiumban van

az eljárás újdonsága miatt viszonylag kevés még a sikeresen kihordott terhességes száma

There are no rows in this table

⁠

Forrás:

https://versysclinics.com/szakkifejezesek/cimkek/sug%C3%A1rter%C3%A1pia⁠

⁠

Családalapítás tumoros betegség után

A teherbeesés előtt sok nő tudni szeretné a betegség kiújulásának kockázatát, mielőtt döntést hoznak a gyermekvállalásról. Természetesen az életkor és a fizikai állapot is fontos tényező a döntéshozatal szempontjából. Ha csak szigorúan a biológiai tényezőket nézzük, tehát az orvosilag javasolt várakozási időt a kemoterápiát követően, akkor sem egyértelmű a helyzet. Mindez függ a használt gyógyszer típusától, attól, hogy az mennyi idő alatt ürül ki a szervezetből. Az onkológusok általában óvatosságra törekednek, általános szabályként a 2 évet szokták megnevezni, de ettől nagy eltérések is lehetnek. Vannak tanulmányok, amelyek egyes kezelések után 6 hónapot is elegendőnek tartanak, de egy folyamatos gyógyszerszedés akár több évre is elodázhatja az időt, amire a rizikó vállalható mértékűre csökken.

Önmagában egy rosszindulatú daganat, ha sikeres a terápia és felépül belőle az illető, és orvosilag nem befolyásolja a gyermekvállalást, a terhesség általában nem hordoz többlet onkológiai kockázatot. Azonban érdemes mérlegelni, hogy az adott daganatnak milyen biológiai jellemzői voltak, melyik stádiumban távolították el, mennyiben hajlamos a kiújulásra.

Az emlőrák igen gyakran fordul elő a reproduktív korban lévő nők között. Tekintve, hogy a trendek szerint a gyermekvállalás időben kitolódott, sokszor a családalapítás előtt kell a daganattal szembe nézni. Noha az újonnan felfedezett betegek legalább fele érdekelt a gyermekvállalásban, a kezelések után alig 10%-uk esik teherbe. Mind az orvosok, mind a betegek meg voltak arról győződve, hogy az ösztrogén receptort (ER) hordozó (ER pozitív) emlőrák relabálhat (fellángolhat) terhesség esetén. A félelem alapját az képezi, hogy várandósság alatt megnő a szervezet ösztrogén szintje, ami a visszamaradt, rejtett daganat sejtek növekedéséhez, osztódásához, végül a tumor újbóli megjelenéséhez vezet. Egy másik elterjedt elmélet szerint az adjuváns hormonterápiát le kell állítani gyermekvállalás előtt. A közelmúltban egy belga vizsgálatba 1200 olyan emlőrákból gyógyult nőt választott be, aki teherbe kívánt esni. Eredményei szerint a korai emlőrákból kikezelt betegek terhessége nem befolyásolja a tumor relabálási esélyét. A halandósági mutatók pedig ugyanolyanok a gyermeket vállaló és nem vállaló nők között. A beválasztás során nem áttétes, 50 évnél fiatalabb emlődaganatos betegek kerültek a vizsgálatba. A betegek 57%-a hordozta az ösztrogén receptort. Kezelést követen 333-an estek teherbe, 874-en pedig nem. Az ösztrogén receptort hordozó nők később estek teherbe, mint ER negatív társaik. A daganat mentes túlélésben nincs különbség, ha a terhesség kihordott, vagy megszakított. A tanulmány hiányossága, hogy az asszisztált reprodukció hatásait sem sikerült vizsgálni. (Lambertini M et al. Safety of pregnancy in patients (pts) with history of estrogen receptor positive (ER+) breast cancer (BC): Long-term follow-up analysis from a multicenter study. Journal of Clinical Oncology. Vol35. Meeting Abstract, 2017 ASCO Annual Meeting II.)

Onkológiai betegségek és kezelés a terhesség alatt

Az emlőrák a leggyakoribb daganat, melyet terhesség alatt fedeznek fel, azonban a ténylegesen terhesség miatt kialakuló daganatok igen ritkák. Korábbi kutatások az ötven évnél fiatalabb nőkben felfedezett emlőrákok közül 0,2-3,8%-ra tették a terhesség alatt felfedezett elváltozások arányát. Egy ausztrál felmérés szerint a leggyakoribb daganatos betegségek a bőr rosszindulatú festéksejtes daganata (melanoma malignum) és az emlőrák voltak 33,3% és 21,0%-al. Majd ezt követte a pajzsmirigyrák. (Lee Y.Y. et al. Incidence and outcomes of pregnancy-associated cancer in Australia, 1994-2008: a population-based linkage study. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 2012. Sept.)

Az onkológiai kezeléseket terhesség alatt is alapvetően a betegség stádiuma határozza meg. Az érvényben lévő szakmai ajánlás az anyai élet védelmét tekinti elsődlegesnek. Mindig mérlegelni kell azt, hogy a daganatpusztítás szempontjából optimális kezelés mennyiben egyeztethető össze a magzat fejlődésével. Általánosságban, a daganatok eltávolítását célzó operáció a terhesség bármelyik szakaszában elvégezhető. Sugárterápiát várandós nő nem kaphat, ha szükséges, azt mindenképp a születés utánra kell időzíteni. Gyógyszeres kezelések közül több terápia is szóba jöhet, ugyanakkor vannak gyógyszerek, amelyeket tilos alkalmazni.

Az Európai Klinikai Onkológiai Társaság (ESMO) 2014-es madridi kongresszusán több előadás is foglalkozott a terhesség alatt adott kemo- és sugárterápia biztonságosságával. A terhesség első harmada után adott kemoterápia sem a magzatok szívét, sem a szellemi fejlődésüket nem károsította. A várandósság alatt az anyának adott sugárkezelés szintén nem okozott egészségkárosodást a vizsgált csecsemők döntő többségénél. Amant és mtsai. esetkontroll tanulmányban 96 magzat esetén vizsgálták, hogy az első trimeszter után elkezdett kemoterápia okoz-e szívfejlődési rendellenességet vagy mentális retardációt, vagy kését a kognitív fejlődésben. Az érintett gyermekek kognitív fejlődési mutatóit 18 és 36 hónapos korukban vizsgálva kiderült: a Mentális Fejlődés Indexe alapján agyi károsodás nem mutatható ki magasabb arányban a kontrollcsoporthoz képest. A kardiális rendszer sem fejlődésében (anatómiai jellemzők), sem funkciójában (vérnyomás, pulzus) nem mutatott eltérést kemoterápiás kezeléssel érintett gyerekeknél. A vizsgálat másik részében a terhesség alatti sugárkezelés hatását is elemezték. Az eredmények alapján az érintetteknél nem azonosítottak neurofiziológiai, viselkedésbeli vagy az általános egészséget érintő egyéb eltéréseket. (Amant F. et al. Pediatric Outcome after Maternal Cancer Diagnosed during Pregnancy. Comparative Study. N Engl J Med. 2015;373(19):1824-34.) Tanulmányunk eredményei alapján az a konklúzió vonták le, hogy a kemoterápiás kezelés szükségessége miatt meg feltétlenül és minden esetben szükséges a terhességmegszakítás, illetve, hogy a daganattal érintett anyáknál késleltessék a kezeléseket. Azonban kihangsúlyozzák, hogy emellett további, szigorúan ellenőrzött utánkövetéses vizsgálatok szükségesek, amelyek megerősíthetik az általuk megfigyelt eredményeket.

Az ESMO által kiadott sajtóközlemény mindehhez még hozzáteszi, hogy a jelenlegi irányelvek szerint a rákdiagnózist követően, illetve a kezelések alatt nem javasolt a teherbe esés. Továbbá ilyen esetekben a fogamzásgátlás szükségességéről is tájékoztatni kell az érintett nőket. Egy erre vonatkozó, 897 rákbeteg nőt számláló adatbázis szerint - amely az International Network for Cancer Infertility and Pregnancy szervezetétől származik - mindössze 29-en estek teherbe a rákdiagnózist követően vagy a kezelések alatt.

A párok és a családok ilyenkor nagyon nehéz döntési helyzetbe kerülnek. A terhesség alatt diagnosztizált daganatos betegségek kimenetelére irányuló megfigyelések kis száma miatt az eredmények nem minden esetben reprezentatívak. A rákos betegek terhesség-vállalásakor a szülők életkilátásaira is gondolni kell. A gyermeket váró párnak beszélnie kell a betegségben szenvedő fél elvesztésének lehetőségéről is. Akár pszichológus szakember segítségét kérve.

A téma összegezéseként elmondható, hogy a reproduktív egészségről szóló diszkusszió egy fertilitást veszélyeztető betegség vagy terápia kapcsán meglehetősen komplex, amely több témakört is érint; így a biológiát, az egészségügyi menedzsmentet, az egészségügyi hozzáférést, a reproduktív jogokat, etikai, szociális, morális, kulturális, vallási és személyes tényezőket. Az erről való közös gondolkozás is több résztvevőt feltételez; magukat a pácienseket, a kezelő személyzetet, a szülőket, a partnereket vagy akár a nyilvánosságot és a médiát is.

Forrás:

⁠

https://daganatok.hu/eletminoseg/gyermekvallalas-terhesseg-es-rak⁠

⁠

https://rakgyogyitas.hu/gyermekvallalas-johet-elet-a-rak-utan/⁠

⁠

http://real.mtak.hu/54150/1/650.2017.30730.pdf⁠

⁠

https://daganatok.hu/kezeles/biztonsagos-a-terhesseg-alatt-adott-kemoterapia-es-sugarterapia⁠

⁠

http://otszonline.hu/cikk/emlorak_utan_sem_veszelyes_a_terhesseg⁠

⁠

https://mnot.hu/wp-content/uploads/2019/10/2017-02-3_04-osszefoglal.pdf⁠

⁠

https://aok.pte.hu/docs/gyogyegy/file/Szucs_Petra.pdf⁠

⁠

http://www.osski.hu/kiadvanyok/sugbiol/sugarbiologia_tankonyv.pdf⁠

⁠

https://versysclinics.com/szakkifejezesek/cimkek/sug%C3%A1rter%C3%A1pia⁠

⁠

https://rakgyogyitas.hu/hogyan-kaphat-onkologiai-kezelest-varandos-kismama/⁠

⁠

Want to print your doc?
This is not the way.

Try clicking the ⋯ next to your doc name or using a keyboard shortcut (

CtrlP

) instead.