醫師意見書

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意見書
個案姓名
訪視日期
目前診察科別
16種診斷疾病名稱
其他診斷
病情狀態
近期治療 (若過去7日內曾經接受以下治療者,請勾選)
照顧應注意事項及處置方法
處置建議
建議介入之醫事照護服務
最近六個月內可能影響長照服務使用狀況及如何照顧特殊疾病的方法
罹患感染症?(曾經罹患者請詳細填寫病名)
身心狀態或特殊需要註記事項
王大同
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