Babaváró - Tudásbázis

1.1.3 A babaváró életút általunk kidolgozott, lehetséges 3 fő szakasza

Explore

1.1.3.1.9 Anyai alapbetegségek.

viii. Szívbetegségek

⁠

Statisztikai adatok alapján ismert, hogy a várandósságok 1-2%-ában az édesanya valamilyen súlyos szívbetegséggel küzd. Korábban a veleszületett és egyéb súlyos szívbetegségben szenvedő nőknek gyakran azt tanácsolták, hogy ne essenek teherbe vagy szakíttassák meg terhességüket. A fejlett diagnosztika és kezelés jóvoltából azonban ma már a legtöbb szívbeteg nő biztonságban, egészséges gyermeket szülhet. A gyermekvállalás hosszú távon nem befolyásolja a szívműködésüket és nem csökkenti életkilátásaikat. Napjainkban egyre több veleszületett szívbetegségben (congenitalis vitium) szenvedő nő éri meg a fogamzóképes kort. Egy 2007-ben publikált kanadai tanulmány szerint 1985-höz viszonyítva 2000-re megduplázódott azoknak a veleszületett szívbetegeknek a száma, akiknél a gyermekvállalás problémakörével is foglalkozni kell. A műtéti és intervenciós technikák fejlődésének köszönhetően jelentősen javult a terhességek kimenetele is e betegcsoportban.

A kardiovaszkuláris betegséggel szövődött terhességek körében a veleszületett szívbetegség a leggyakoribb a nyugati világban (75-82%). A nem nyugati országokban a reumás billentyűbetegség előfordulása dominál, amely az összes terhesség alatti szív-érrendszeri betegség 56-89%-át magába foglalja. A cardiomyopathiák (szívizom-elfajulás, szívizombántalom) ritkák, de a terhesség alatti kardiovaszkuláris szövődmények súlyos okai lehetnek.

A keringési rendszerben a terhesség alatt normálisan bekövetkező változások a szívre többletterhet rónak. Emelkedik a vértérfogat, a szívfrekvencia (pulzus) és a perctérfogat (a bal kamra által egy perc alatt kipumpált vér mennyisége) egyaránt. Egy veleszületett szívbetegségben szenvedő nő állapota terhesség előtt normális lehet, azonban a cardiovascularis rendszer terhesség alatti változásai drámai módon megváltoztathatják az állapotát. Szerencsére számos nő jó funkcionális állapotnak örvend, annak ellenére, hogy sokan közülük maradvány hemodinamikai (áramlási) eltéréssel élnek. Ez az oka annak, hogy még a tünetmentes betegeknél is jelentkezhetnek panaszok, amikor a szervezet nem tud alkalmazkodni a terhesség okozta stresszhez és hemodinamikai változásokhoz. Egy klinikai vizsgálat megállapította, hogy 2491 veleszületett szívbetegségben szenvedő nő közül 11%-nál a terhesség alatt szívelégtelenség, ritmuszavar vagy más cardiovascularis probléma jelentkezett, ráadásul súlyos formában. (Drenthen W. et al. Outcome of pregnancy in women with congenital heart disease: a literature review. J Am Coll Cardiol. 2007;49(24):2303-11.) Ezért kifejezetten oda kell figyelni a szívbetegséggel érintett gyermeket tervező nő várandósságának időszakára.

A WHO anyai szív-érrendszeri mortalitás kockázatbesorolása

A WHO anyai szív-érrendszeri mortalitás kockázatbesorolása

Osztályozás

Rizikó

Jellemzők

WHO I

Nincs kimutatható emelkedett kockázat

Panasz nincs, de orvosi vizsgálattal valamilyen rendellenesség kimutatható.

Enyhe, közepes mitralis prolapsus, azaz a szív bal pitvarának és kamrájának üregei között elhelyezkedő kéthegyű billentyű működési zavara.

Enyhe, közepes tüdőverőér szűkület (pulmonalis stenosis).

Sikeresen korrigált egyszerű congenitalis szívfejlődési rendellenességek (pl. pitvari vagy kamrai sövényhiány - septum defektus).

WHO II

Enyhén emelkedett kockázat

A panaszok nagyobb megterhelésre jelentkeznek.

Nem operált pitvari vagy kamrai septum defektus.

Korrigált Fallot-tetralógia.

Legtöbb szívritmuszavar (szupraventrikuláris - vagyis a pitvarból, illetve a pitvar–kamra átvezető részéből eredő - aritmiák).

Turner-szindróma aortatágulat nélkül.

WHO II-III

Közepesen emelkedett kockázat

A könnyű napi tevékenység (fizikai munka) is panaszokat okoz.

Enyhe balkamrai elégtelenség.

Billentyűhibák: enyhe mitralis stenosis, vagyis a szív bal pitvarának és kamrájának üregei között elhelyezkedő kéthegyű billentyű szűkülete, közepes fokú aortabillentyű szűkület.

Operált coarctatio aortae, az aorta típusos helyen kialakult szűkülete.

AVSD (atrio-ventrikuláris septum defektus), azaz a pitvar-kamrai sövény hiánya.

WHO III

Jelentősen emelkedett kockázat

Közepes fokú balkamra elégtelenség.

Korábbi terhességi szívizom-elfajulás (peripartum cardiomiopathia).

Nem operált cianotikus szívbetegség.

Közepes fokú mitralis stenosis, vagyis a szív bal pitvarának és kamrájának üregei között elhelyezkedő kéthegyű billentyű szűkülete.

Tünetmentes súlyos aorta aortabillentyű szűkület.

Közepes fokú aorta tágulat

Kamrai tachycardia (felgyorsult szívverés).

WHO IV

Extrém magas rizikó

Nyugalomban is panaszok jelentkeznek (nehézlégzés, szapora szívműködés).

Súlyos pulmonalis hipertónia (kisvérköri magasvérnyomás).

Súlyos bal kamra funkciózavar.

Korábbi terhességi szívizom-elfajulás bal kamrai károsodással.

Súlyos aorta tágulat.

Súlyos mitralis stenosis és súlyos tünetes aorta stenosis.

Súlyos coarctatio aortae, vagyis az aorta típusos helyen kialakult súlyos szűkülete.

Ebben az esetben a terhesség nem ajánlott, esetleg megszakítandó.

There are no rows in this table

⁠

A terhesség kockázatát a mögöttes kardiális diagnózis és az egyén állapota együttesen határozza meg. Ezért minden fogamzóképes korban lévő szívbetegségben szenvedő nőnél a fogamzás előtt javasolt kockázatbecslést végezni az anyai kockázat mWHO általi osztályozásának használatával.

A leggyakoribb szívbetegségek

Veleszületett szívbetegségek

A legtöbb veleszületett szívbetegséggel élő nő a terhességet jól tolerálja. A kihordott terhességek kb. 10%-ában fordulnak elő anyai kardiális szövődmények. Ha a várandósságot tervező nő veleszületett szívhibában (congenitális szívbetegségben) szenved, de a terhesség előtt tünetmentes volt, akkor ahogy az előző táblázatban is látható, a legtöbb esetben a terhességi szövődmények kockázata nem emelkedik.

Kis vagy műtétileg korrigált pitvari, illetve kamrai sövényhiányok (septum defektusok) esetén a terhesség alatt alacsony a szövődmények kockázata.

A nagyértranszpozíció (TGA) egy komplex szívfejlődési rendellenesség, ahol a két nagyér, az aorta és az arteria pulmonalis (tüdőverőér) megcserélve csatlakozik a szívhez. A műtéten átesett nők viszonylag jól tolerálják a terhességet, de fokozott kockázattal bírnak a szívritmuszavarokra és a szívelégtelenségre vonatkozóan.

A coarctatio aortae egy veleszületett nagyér-fejlődési rendellenesség, amely során az aorta szívhez közeli, felső szakaszán szűkület alakul ki, ami magas vérnyomás kialakulásához vezet a szűkület előtti érszakaszon. A műtéti korrigálása után a nők a terhességet gyakran jól tolerálják. Nem korrigált, szisztémás magasvérnyomással (hipertóniával) társuló betegség esetén emelkedett a szövődmények kockázata.

A Fallot-tetralógia egy összetett szívfejlődési rendellenesség, amelyben túl kevés vér jut a tüdőereken keresztül a tüdőbe. Ennek következménye, hogy a szervezetbe jutó oxigén mennyisége is lecsökken. A műtétileg korrigált Fallot-tetralógiával élő nők általában jól tolerálják a terhességet. Szakirodalmi adatokban az esetek 8%-ában számoltak be kardiális szövődményekről.

Pulmonalis hipertónia, vagyis kisvérköri magasvérnyomás

Kisvérköri magasvérnyomásról akkor beszélünk, amikor az átlagos tüdőverőérben mért (pulmonalis artériás) nyomás megemelkedett. Következménye a jobbszívfél-elégtelenség. A pulmonális artériás hipertóniában szenvedő nők esetén a halálozás magas (16–30%). Ezért a szakmai ajánlás, hogy ezek a betegek ne vállaljanak terhességet. A magzati és az újszülöttkori halálozás emelkedett.

Aorta- (főverőér) betegségek

A hemodinamikai és a hormonális változások miatt a terhesség az összes aortabetegséggel élő nő számára magas kockázatúnak számít. A legsúlyosabb szövődményként aorta repedés (aorta disszekció) alakulhat ki, elsősorban az utolsó trimeszterben (50%) vagy a szülés utáni korai időszakban (33%).

Marfan-szindrómában szenvedő nők esetén az aorta repedés teljes kockázata a terhesség alatt kb. 3%.

Ehlers–Danlos-szindrómában szenvedő betegek esetén a súlyos vaszkuláris szövődmények szinte kizárólag a IV. típusban (vaszkuláris) fordulnak elő.

Szívbillentyű-betegségek

A szívben a pitvarok és kamrák találkozásánál, illetve a kamrákból kivezető nagy erek (aorta, artéria pulmonális) eredésénél billentyűk találhatók. Funkciójuk, hogy a szív különböző üregei közötti véráramlást szelepként szabályozzák. Billentyűszűkületről (stenosis) beszélünk, ha a billentyűk nyitott állapotban is akadályozzák a vér megfelelő áramlását. Ilyenkor a szívizomzatnak ugyanakkora mennyiségű vér átpumpálásához nagyobb erőt (nyomást) kell kifejtenie, mivel a szájadék nagysága csökken. A billentyűszűkülettel járó betegségekben fokozott az anyai és a magzati szövődmények kockázata.

Mitralis stenosis vagyis a szív bal pitvarának és kamrájának üregei között elhelyezkedő kéthegyű billentyű szűkülete esetén, ha az eltérés közepes fokú a terhes nők 1/3-ában, ha súlyos fokú, akkor a várandósok felében alakul ki szívelégtelenség, leggyakrabban a második trimeszterben.

Valvuláris aortastenosis az aorta billentyűhiba okozta szűkülete. A billentyű túl kicsi, szűk vagy nem tud kinyílni teljesen, így a test megfelelő vérellátásához nagyobb erővel kell pumpálni a szívnek. Ez előbb-utóbb szívfal-megvastagodást, balkamra-tágulatot, szívnagyobbodást és szívelégtelenséget okoz. A kardiális szövődmények az aortaszűkület kiindulási súlyosságával és a tünetekkel áll összefüggésben. Korábbi normális terhelési kapacitás esetén a terhesség gyakran jól tolerálható még súlyos aortastenosisban szenvedő nőkben is. A közepes és súlyos fokú aortastenosisban szenvedő anyák gyerekeinek 20-25%-ában fordul elő koraszülés, intrauterin növekedési retardáció vagy alacsony születési súly.

Cardiomyopathiák (szívizom működési zavarok) és szívelégtelenség

A cardiomyopathia a szív pumpafunkciójának gyengüléséhez vezető szívbetegségek összefoglaló neve, amely az izom saját betegségére vezethető vissza.

Peripartum cardiomyopathia a terhesség utolsó harmadában vagy a szülést követő hónapokban kialakult szívizom működési zavar. Fontos hajlamosító tényezők közé tartozik a dohányzás, a diabetes mellitus (cukorbetegség), a preeclampsia (terhességi toxémia), a malnutríció (kóros tápláltsági állapot). Amennyiben a balkamra elégtelensége nem javul a meghatározott érték fölé, egy következő terhesség vállalása kerülendő.

Dilatatív (tágulásos) cardiomyopathia (DCM) esetén a szív jelentősen megnagyobbodik, és a szívizomzat mozgása renyhe. A szívizomsejtek elhalnak, helyükön kötőszövetes rostok szaporodnak fel. Ennek következtében a szívkamra kitágul, fala elvékonyodik, összehúzódó képessége csökken és nem képes a szervezetet megfelelő mennyiségű vérrel ellátni. A terhesség előtt már ismerten DCM-ben szenvedő nők egy része a terhességet kevésbé tolerálja és jelentős balkamrai-funkció romlásra van esélyük. A terhesség előtti kezeléshez tartozik a már meglévő szívelégtelenség gyógyszeres terápiájának módosítása a magzati károsodás elkerülése érdekében. A dilatatív cardiomyopathia csak kombinált gyógyszeres kezeléssel tartható egyensúlyban: ritmuszavar-szabályozó gyógyszerek, az oxigénhiány miatt fellépő mellkasi fájdalom (angina pectoris) kezelésére szolgáló szerek, vízhajtók (a vér térfogatának csökkentése a szív munkájának könnyítését célozza), vérnyomáscsökkentők, ACE-gátlók (a pumpafunkciót tovább gyengítő szívizom-átalakulást is gátolják) és véralvadásgátlók szedése lehet szükséges. Angiotenzin konvertáló enzim (ACE) gátlók, angiotenzinreceptor-blokkolók (ARB), és az ivabradin (szelektíven gátolja a sinuscsomó ingerképzését) alkalmazása kontraindikált, valamint használatuk a fogantatás előtt felfüggesztendő. A kardioszelektív béta1-blokkolók választhatók.

Hipertrófiás cardiomyopathia (HCM) a szívizom kóros megvastagodását jelenti, ez a szívizom különböző területeit érintheti, súlyos esetben véráramlási akadályt is okozhat. A HCM-ben szenvedő nők általában jól tolerálják a terhességet. A spontán abortusz (15%), a művi abortusz (5%) vagy a halvaszületés (2%) okozta magzati halálozás hasonló az általános populációban észlelthez. Kezelésére leggyakrabban béta-blokkoló és kalciumcsatorna-blokkoló gyógyszereket adnak együtt vagy külön-külön.

Szívritmuszavarok (aritmiák)

⁠

Pitvarfibrilláció (pitvarremegés) az egyik leggyakrabban előforduló szívritmuszavar, mely során a szív nem ritmusosan húzódik össze, hanem szapora, és rendszertelen lesz a szívösszehúzódás. Normális esetben a szív ritmusos működését az úgynevezett szinuszcsomó irányítja, pitvarfibrilláció esetén a szívpitvarban sok elektromos impulzus keletkezik, kóros elektromos körforgásokat eredményezve a pitvarok izomzatában. A kóros elektromos körök nem hagyják érvényesülni a szinuszcsomó vezérlő szerepét. A pitvarfibrilláció növeli a halálozás kockázatát. A ritmuszavar alatt a pitvarok fala nem mozog hatékonyan, a pitvarokon belül a vér nem áramlik a normál sebességgel, hanem egy helyben örvénylik. Ez megteremti a feltételeit annak, hogy a vérlemezkék összecsapzódjanak és vérrögök (thrombusok) alakuljanak ki. A ritmuszavar esetén viszonylag hamar alakulhat ki szívelégtelenség, azaz a szívizom összehúzó erejének, a pumpafunkciónak a gyengülése.

Paroxysmalis Supraventrikularis Tachycardia (PSVT) egy olyan, rohamokban jelentkező szapora szívműködés, melynek oka a pitvar-kamrai (atrioventricularis) átmenetben keresendő. PSVT-ben szenvedő terhes nők esetén mind a szülészeti, mind a magzati kimenetel rosszabb. PSVT megelőzésére elsővonalbeli gyógyszerként ritmusszabályozó béta-blokkoló (kivéve atenolol), vagy verapamil (a simaizom kalcium csatorna blokkolója, valamint a pitvar-kamrai csomóra kifejtett hatása az ingerületvezetés lassítja) ajánlott. A várandósságot megelőzően szívkatéteres abláció lehet javasolt, melynek során a szívbe vezetett katéterekkel a gócot vagy kóros elektromos vezetőnyalábot elroncsolják.

Kamrai tachycardia kamrai ritmuszavar, 100/perc feletti kamrai frekvenciával. A kamrai ritmuszavarok a hirtelen szívhalál legfőbb okai. Kamrai tachycardia általában strukturális szívbetegségben fordul elő, de megjelenhet ioncsatorna-betegségekben is. A terhesség során bekövetkező hirtelen halál jelentősége egyre növekszik. Az örökletes aritmiabetegségek szűrése a terhesség előtt megfelelő diagnosztikus tesztekkel javasolt.

Reumás szívbetegség

A reumás szívbetegség a reumás láz legsúlyosabb szövődménye, amelyben egy vagy több szívbillentyű is beszűkülhet, gyakran érintett a kéthegyű (mitrális) billentyű. A betegség kialakulásának oka a felső légúti bakteriális fertőzést (torok- és mandulagyulladás) kiváltó béta-hemolizáló Streptococcus baktériummal szemben indult immunválasz. A baktérium ellen termelt ellenanyagok keresztreakció révén a szervezet saját szöveteit, szerveit is károsítják. A reumás láz klasszikus formában az utóbbi évtizedekben a fejlett országokban, így Magyarországon is lényegesen ritkában fordul elő a felső légutak Streptococcus-fertőzéseinek megfelelő antibiotikumos kezelése miatt. A billentyűk károsodásának, a billentyűhibák kialakulásának valószínűsége annál nagyobb, minél tovább áll fenn, és minél többször tér vissza a betegség.

A szívbillentyű-szűkület okozta problémákat a terhesség súlyosbítja. A beszűkült billentyű nem tud megbirkózni a szaporább szívverés, a megnövekedett vértérfogat és a szív terhesség alatti fokozott terhelése által támasztott követelményekkel. Súlyos reumás szívbetegség esetén a kéthegyű billentyűt általában meg kell operálni.

A szívbetegségek öröklődése

A szívbetegségek nagyon heterogén csoportot alkotnak. Egy részük lehet szerzett, melynek okai között szerepelnek különböző életmódbeli és környezeti tényezők, mint pl. a mozgásszegény életmód, helytelen étkezési szokások, dohányzás, alkoholizmus, és egyes fertőzések szövődményei.

A másik részüket a veleszületett szívbetegségek képezik, melyek kialakulhatnak a magzati fejlődés során fellépő ártalmak következtében pl. fertőzések (rubeola), anyai betegségek (cukorbetegség, epilepszia), az anya magas lázzal járó állapota (hyperpyrexia), dohányzás és alkoholfogyasztás, teratogén gyógyszerek (A-vitamin-származékok, antiepileptikumok, citosztatikumok, immunszuppresszív szerek). Emellett rizikófaktorként szerepel az elhízás (obesitas) és a magas koleszterinszint (hypercholesterinaemia). A környezeti teratogén ágensek közül a dioxinokról, a poliklórozott bifenilekről, a rovarirtó szerekről és a szerves oldószerekről bebizonyították, hogy a várandósság alatti expozíciójuk hozzájárul veleszületett szívbetegségek előfordulási gyakoriságának növekedéséhez. A szívfejlődés szempontjából a legérzékenyebb szakasz a 4-6. hét, és a szív megközelítőleg a 7–8. héten éri el végleges alakját.

A veleszületett szívbetegségek (congenitalis vitiumok) másik csoportjának hátterében öröklött genetikai tényezők állnak. Megjelenhetnek multiplex fejlődési rendellenességek (szindrómák) részeként, pl. kromoszóma-számbeli vagy szerkezetbeli aberrációk, illetve egyes génmutációk eredményeként. Továbbá a veleszületett szívbetegségeknek vannak izolált, szindrómához nem társult formái is. Ezek esetén olyan, több gén hibája által együttesen kialakított genetikai prediszpozícióról beszélhetünk, melyet befolyásolhatnak a környezeti tényezők. A pontos okokat ma sem tudjuk, annak ellenére, hogy ezek a veleszületett szívhibák jelentik a leggyakoribb fejlődési rendellenesség csoportot, így sok tudományos vizsgálat történik az okok kiderítésére.

Mára már első életévüket túlélő kongenitális szívbeteg gyermekek több mint 75%-a eléri a felnőtt, reproduktív életkort. Így a felnőtt veleszületett szívbeteg-populáció folyamatos és stabil növekedése figyelhető meg. Éppen ezért a szívfejlődési rendellenességek etiológiájának pontosabb megismerése elengedhetetlenül fontossá válik. A genetikai ismeretek bővülése nemcsak a diagnosztikában és a prognosztikában segítheti a klinikust, de a betegek pozitív családtervezésében is fontos szerepet játszhat.

Az öröklődés szerepét jelzi, hogy bizonyos veleszületett szívhibák (pl. balkamra kiáramlási hibával járó szívbetegségek) esetén az ismétlődés kockázata akár 5-15% is lehet. Az anya, apa vagy testvér veleszületett szívfejlődési rendellenessége esetén általában 3-4% az ismétlődés kockázata egy izolált vitiumnak. Ezért ezen kórelőzményekben a várandósság idején magzati szívultrahang (fötális echokardiográfia) elvégzése javasolt. Ahol nemcsak a strukturális rendellenességek mutathatók ki, hanem a hemodinamikai (áramlási) viszonyokról is megbízható információ nyerhető. (Prof. Katona Márta és mtsai: A magzati szívbetegségek diagnózisa és terápiája. Gyermekgyógyászati Továbbképző Szemle. 2010; 1.sz. 27-37.)

Előfordul, hogy a tünetek nem jelentkeznek még újszülött vagy csecsemőkorban, hanem később a pubertás időszakában, illetve fiatal felnőtt korban. Ide sorolhatók a cardiomyopathiak. A hipertrófiás cardiomyopathia (HCM) autoszomális domináns öröklődésű, így az utódokban 50% eséllyel jelenik meg ugyanaz a betegséget okozó (patogén) genetikai variáns, mint a szülőben. A kórképet elsősorban az izmok szerkezét felépítő és működését biztosító fehérjéit kódoló gének mutációi okozzák. A dilatatív cardiomyopathiara kifejezett genetikai heterogenitás jellemző, számos eltéréssel. A legismertebb gén hibája befolyásolja a szívizom struktúráját, flexibilitását és stabilitását.

A szív anatómiai eltérésein kívül a szívritmuszavarok (aritmiák) befolyásolják a terhesség vállalását, de előfordulhat, hogy ezek hátterében is öröklődő eltérés áll. Az ún. hosszú QT-szindróma (Long QT syndrome, LQTS) potenciálisan letális kimenetelű kamrai ritmuszavarokkal járó betegség. Esetében az azonosított genetikai eltérés diagnosztikai szereppel bír, meghatározza a prognózist (lefolyást) és befolyásolhatja a terápiás döntést is. Klinikailag hosszú QT-szindróma gyanús betegek 80%- ában található mutáció a 3 legfontosabb (kanonikus) hajlamosító génben.

Az új molekuláris technológiáknak köszönhetően a kardiológiai betegségek területén is bővült a szaktudás, így a diagnosztikában, családszűrésben, rizikóbecslésben is szemléletváltás történt. Napjainkban a genetikai vizsgálatok a kardiológiai klinikai gyakorlat részévé váltak.

Alapvető megfontolások a szívbetegséggel küzdő nők családtervezéskor

Szívbetegségben szenvedő nőnél a fogamzás előtt egyénre szabottan rizikóbecslést kell végezni a módosított Egészségügyi Világszervezet (mWHO) általi osztályozás alapján.

Szükségesnek vélt intervenciós kardiológiai beavatkozásra vagy szívsebészeti műtétre lehetőleg még a terhesség előtt kerüljön sor.

A meglévő gyógyszeres terápia módosítása a magzati károsodás elkerülése érdekében.

A szívbeteg várandós és a magzat számára létfontosságú a megfelelő várandósgondozás, és a gyakoribb ellenőrzés.

Krónikus szívbetegséggel küzdők esetén fontos a fertőzések megelőzése, (pl. szezonális influenza), mely a várandósságra készülve még fokozottabb óvatosságot és körültekintést igényel.

A terhesség bekövetkezésekor az átlagosnál több pihenésre, esetleg ágynyugalomra van szükség.

Az itt leírtak általános tájékozódásul szolgálnak, iránymutatók, azonban minden eset más és más, egyedi elbírálást igényel, ezért a legfontosabb, hogy kardiológusával egyeztessen a gyermekvállalást megelőzően.

Forrás:

⁠

http://www.fmkorhaz.hu/uploads/pdf/szintentarto2019/2019_02_23/06%2030%20gasznerb/terhess%C3%A9g.pdf⁠

⁠

https://www.informed.hu/eletmod/terhesseg__szules/terhessegi_szovodmenyek/szivbetegseg-terhessegben-1482.html⁠

⁠

http://otszonline.hu/cikk/a_veleszuletett_szivbetegsegben_szenvedo_terhesek_ellatasa⁠

⁠

https://www.doki.net/tarsasag/kardiologia/upload/kardiologia/document/esc_pocket_guidelines/cvd_during_pregnancy_2018.pdf?web_id=⁠

⁠

https://www.hazipatika.com/betegsegek_a_z/billentyuhibak⁠

⁠

https://gokvi.hu/betegseg/ritmuszavarok⁠

⁠

Prof. Dr. Kárpáti Pál. A szívbetegségek genetikai örökletessége. Interdiszciplináris Magyar Egészségügy. IME - AZ EGÉSZSÉGÜGYI VEZETŐK SZAKLAPJA. 2015; XIV.ÉVF. 4.Sz. 43-47.

⁠

https://cardiologia.hungarica.eu/wp-content/uploads/2022/04/CH_2022_1_nagy_beata.pdf⁠

⁠

dr. Nagy Dóra és mtsa. Congenitalis vitiumok genetikai heterogenitása és komplexitása. Orvosi Hetilap 2018; 159.évf., 17.sz. 661–670.

Want to print your doc?
This is not the way.

Try clicking the ⋯ next to your doc name or using a keyboard shortcut (

CtrlP

) instead.