1.1.3 A babaváró életút általunk kidolgozott, lehetséges 3 fő szakasza

Explore

1.1.3.3.2.2 Mechanikai akadályok, szervi eltérések

iii. Endometriózis

⁠

Az endometriózis meghatározása és felosztása

Az endometriózis világszerte minden tizedik reproduktív életkorú nőt érintő, komplex, krónikus, jóindulatú, gyulladásos és ösztrogénhormon-függő nőgyógyászati megbetegedés, amely során működő endometrium (méhnyálkahártya) szövet jelenik meg a méhen kívül. Ezen extrauterin (méhűrön kívül) megjelenő szövetek leggyakrabban a kismedence területén, a medencei hashártya, a petefészkek és a rectovaginalis septum felszínén és szövetállományában figyelhetők meg. A kóros elhelyezkedésű, endometrium szövet követi a női nemi ciklus változásait, amelynek következményei lehetnek a menstruáció alatt felgyülemlő és ürülő véres váladék, a hasüregben megjelenő belső szervi összenövések, immunológiai reakciók, továbbá a sejtmediátor anyagok felszabadulása.

Lokalizációja alapján az endometriózis két nagy csoportba sorolható: endometriosis interna (adenomyosis) és endometriosis externa. Az előbbi esetben a méhen belül, míg az utóbbi esetben a méhen kívül helyezkednek el az endometriumhoz hasonló szövetek és léziók.

Adenomyosis (endometriosis interna) során az endometriózisos elváltozás a méh izomfalában (myometriumban), a méhizomzat rostjai között terjed el közvetlen beterjedéssel. Vagyis a méhnyálkahártya (endometrium) mirigyei a méhizomzat rostjai közé terjednek. Adenomyosis esetén a méhnyálkahártya sokszor nem mutat megfelelő ciklusos aktivitást, így a nyálkahártya ciklusos megvastagodása a normálistól elmaradhat. Az adenomyosisos gócok továbbá akadályozhatják a pete beágyazódását, így az érintettekben gyakrabban fordul elő terméketlenség, vetélés, rendszertelen vérzés, vagy gátolva a méhnyálkahártya zavartalan leválását fájdalmas menstruációs tüneteket is okozhatnak.

Endometriosis externa a méhen kívül, rendszerint multiplex előfordulással jelenik meg. Ez azt jelenti, hogy egyszerre több kismedencei és/vagy belső nemi szerv érintett. A léziók hasüregi elhelyezkedésének három nagy egysége különíthető el:

petefészek (endometriosis ovarialis) során az endometriózis a petefészkek felszínén és állományán jelenik meg. Ide tartozik a csokoládéciszta (endometrioma), mely nevét a hártyán belül elhelyezkedő haemonizált vér színéről kapta. A ciszta hasi panaszokat okozhat, és a reaktív gyulladás adhéziókhoz (összetapadás) vezethet.

hashártya (endometriosis peritonealis) esetében az endometriózis a kismedencei szervek hashártyaborítékán található.

mélyen infiltráló endometriózis (deep infiltrating endometriosis - DIE) a betegség legsúlyosabb megjelenési formája, amely során a lézió infiltrálja a hashártya alatti teret vagy szerveket. Megtalálható lehet a hüvely és a végbél közti kötőszövetben (rectovaginalis septum), a vastagbélen, a húgyhólyagon vagy a hólyagfalban, a húgyvezetékben vagy a féregnyúlványban.

Az American Society for Reproductive Medicine (ASRM) által kiadott endometriózis klasszifikációs rendszer négy stádiumot különböztet meg a rendellenes helyen megjelenő (ectopias) endometrium szövet lokalizációja, nagysága, színe, illetve az összenövések (adhéziók) alapján.

I. stádium (minimális): a kismedencei hashártyán 5 milliméternél kisebb, csomókat (nodusokat) nem alkotó, összenövés nélküli, szétszórtan elhelyezkedő elváltozások. Petefészekciszta nincs.

II. stádium (enyhe): 5 milliméternél nagyobb kiterjedésű, endometrium szövetek, enyhe összenövések jellemzőek. Petefészekciszta nincs.

III. stádium (mérsékelt): az elváltozás kiterjedt, egymással összekapaszkodó implantátumok, kismedencei összenövések és kisméretű petefészekciszták jellemzőek.

IV. stádium (súlyos): a hashártyán nagy kiterjedésű kóros szöveti elváltozások, peritoneális léziók jelennek meg, 3 centiméternél nagyobb endometrioma, esetleg extragenitális lokalizáció látható súlyos összenövésekkel kísérve.

Prevalencia és incidencia adatok

Az endometriózis mint krónikus, jóindulatú nőgyógyászati megbetegedés a korai publikációk szerint a reproduktív életkorban lévő nők 10%-át érinti. A jelenleg alkalmazott európai irányelvek (European Society of Human Reproduction and Embryology - ESHRE) szerint az endometriózis becsült prevalenciája átlagosan 2–10% között mozog a termékeny életkorú nők körében, valamint 50%-ig emelkedhet a termékenységi zavarral küzdő nők esetén. Egyike a leggyakoribb, kezelést igénylő nőgyógyászati betegségeknek, milliókat érint világszerte. Súlyosan képes megváltoztatni az életminőséget, jelentős alterációkat okozva mind a fogamzóképesség, mind pedig a fájdalom vonatkozásában.

Epidemiológia és rizikótényezők

A kezdeti klinikai megfigyelések szerint az endometriózis nagyobb arányban a nulliparous (még nem szült), valamint rövid és erős fájdalommal járó menstruációs ciklusról beszámoló nők körében fordult elő. A menopauza után igen ritkán találkozni a kórképpel.

Máig nem teljesen tisztázott azon faktorok pontos szerepe, melyek szerepet játszanak az endometriotikus léziók kialakulásában és fennmaradásában. Ide tartozhatnak a méh vagy a petevezeték fejlődési vagy szerzett rendellenességei, az öröklött genetikai háttér, hormonális okok és az immunstátusz. Feltehetően többek között a gyulladásos mediátorok felelősek a petevezeték megváltozott motilitásáért, valamint hozzájárulhatnak az endometrium sejtek hasüregben való megnövekedett túlélőképességéhez, valamint az immunvédekezéssel szembeni ellenálló képességéhez is. Az endometriózis tüneteit és következményeit okozó rizikótényezők a következők lehetnek:

A Müller-cső anatómiai rendellenességei. Az endometriózisban szenvedő nők hajlamosabbak arra, hogy hasüregükben nagyobb mennyiségű visszajutó menstruációs vér és endometriumszövet legyen jelen. A menstruációs kiáramlás útját érintő elzáródások (obstrukciók) valószínűleg elősegítik az endometriális fragmentumok retrográd - visszaáramlással történő - elterjedését. A Müller-cső rendellenességei és a méhszáj szűkületei tekinthetők a fő predisponáló faktoroknak. A méh abnormális motilitásának szintén szerepe lehet.

Hormonális faktorok tekintetében klinikai megfigyelések támasztják alá az ösztrogén szerepét az endometriózis kialakulásában. Az aktív betegség majdnem kizárólag a menstruáló nőket érinti. Számos tanulmány vizsgálta a petefészek szteroid-hormon-receptorainak (ösztrogén és progeszteron receptorok) mennyiségét és változását endometriózisban szenvedő nőkben. Az eredmények azonban ellentmondóak voltak. Az ösztradiol fokozott helyi termelődése szintén hozzájárulhat az endometriózis kialakulásához.

Genetikai tényezők. Az endometriózisban szenvedő nők elsőfokú rokonainak kockázata nagyobb, mint az átlag populációnak. Az endometriózis családi halmozódását is megfigyelték. Egypetéjű ikrekkel végzett vizsgálatok magas konkordanciát találtak endometriózisra. Az eredmények arra utalnak, hogy bizonyos öröklött tényezők is szerepet játszhatnak az endometriózis kialakulásában. A Yale Egyetem kutatócsoportja 132 endometriózisos nőt vizsgált egy 2012-ben publikált tanulmányban. Azt találták, hogy az endometriózisos nők 31%-ában mutatható ki egy KRAS gén mutáció, míg az általános népességben csak 5,8%-os a gyakorisága. A mutáció a KRAS fehérje magasabb szintjével és a sejtek erősebb terjedési tendenciájával jár együtt. (Grechukhina O et al. A polymorphism in a let-7 microRNA binding site of KRAS in women with endometriosis. EMBO Mol Med (2012)4:206-217.) A genetikai vizsgálatok ma már odáig jutottak, hogy a DNS fehérje-kódoló szakaszaiban (a génekben) nem azonosítottak olyan eltéréseket közvetlen összefüggést mutat az endometriózis patomechanizmusával. Ezért úgy vélik, hogy az endometriózis kockázatát befolyásoló genetikai tényezők a szabályozó DNS szekvenciákban találhatók, melyek megváltoztatják a gének átíródását, működését.

Megváltozott immunitás. A legtöbb nő hasüregi környezete képes az ektópiás (rendellenes) endometriális szövet eltüntetésére. Azonban másoknál – akiknél endometriózis alakul ki – ez a „takarítás” nem elég hatékony vagy gátolt. Kimutatták, hogy endometriózisban szenvedő nők endometriális sejtjei rezisztensek a peritoneális makrofágok okozta citolízissel szemben.

Citokinek, kemotaktikus faktorok, gyulladásos mediátorok. Endometriózisos nők peritonealis folyadéka magas koncentrációban tartalmaz immun- és gyulladásos mediátorokat. A kemotaktikus faktorok immunsejteket (makrofágokat és limfocitákat) vonzanak a léziók helyére. A citokineknek szerepet tulajdonítanak az endometriózishoz kapcsolódó krónikus gyulladásos folyamatok kialakulásában. Az interleukin-6 (IL-6) az endometriózis citokin-kaszkádjának egyik kulcsfontosságú eleme, emelkedett szintje korrelál a betegség aktivitásával és maguk az endometrium sejtek is szekretálják. Az endometriózisos nők peritonealis makrofágjai szignifikánsan több prosztaglandint bocsátanak ki, mint az egészséges nők makrofágjai. A prosztaglandinok patogén faktorként viselkednek mind az endometriózis kifejlődésében, mind szövődményeiben, továbbá a kismedencei fájdalom intenzitásában és a fokozott lokális ösztrogén termelődében is jelentős a szerepük.

Angiogenikus (érképző)- és növekedési faktorok. Az angiogenezis (érképződés) kulcsfontosságú az endometriotikus plakkok túléléséhez. A vasculáris endotheliális növekedési faktort (VEGF) nagy koncentrációban mutatták ki közepes illetve súlyos endometriózisban szenvedő nők peritonealis folyadékában. A petefészek által termel szteroidhormonok (ösztrogén és progeszteron) direkt módon szabályozzák a VEGF termelődését. Egy másik - az érképzésben szerepet játszó - faktor, az angiogenin (ANG) szintje is megemelkedett az endometriózisos betegek peritonealis folyadékában, különösen előrehaladott stádiumban.

Endokrin diszruptorok olyan kémiai ágensek, melyek a szervezetbe jutva képesek megváltoztatni az endokrin (hormonális) rendszer funkcióját. Azon vegyületek, melyek pl. az ösztrogén receptorokhoz (ER) kapcsolódva azok működését befolyásolják különösen fontosak lehetnek az endometriózis patomechanizmusában. Egyes megfigyelések szerint a dioxinok elősegíthetik az ektópiás endometriális sejtproliferációt. 1976-ban az olaszországi Sevesoban bekövetkezett robbanás a környező lakosságot az egyik legsúlyosabb dioxin expozíciónak tette ki. A „Seveso Women’s Health Study”, amely a dioxin hatás és az endometriózis kapcsolatát vizsgálta, kétszeres, de statisztikailag nem szignifikáns kockázatot talált az endometriózis előfordulására azon nőknél, akiknek a szérum dioxin (poliklórozott dibenzo-p-dioxin - TCDD) szintje extrém magasabb volt.

Az endokrin diszruptorokról bővebben olvashat az alábbi fejezetben:

1.1.3.1.11 Egyéb szűrési lehetőségek, környezeti kockázatok, vitaminok.⁠

⁠

Patogenezis és a legfontosabb klinikai jellemzők

A European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) irányelve az alábbi tünetekkel specifikálja az endometriózishoz kapcsolódó klinikai szimptómákat:

súlyos fájdalommal járó menstruáció (dysmenorrhoea)

krónikus kismedencei és/vagy hasi fájdalom

fájdalmas szexuális együttlétek (dyspareunia)

fájdalom az ovuláció során; vagy egyéb ciklikus, a két menstruációs vérzés között jelentkező fájdalom

bélmozgásokhoz köthető fájdalom (dyschezia)

vizeletürítéshez kapcsolódó fájdalom (dysuria)

erős menstruációs vérzés (menorrhagia)

infertilitás vagy termékenységi nehezítettség (subfertilitás)

Természetesen a fenti tünetek vagy tünetegyüttesek más (nőgyógyászati) betegségek esetén is jelentkezhetnek, tehát nem tekinthetően egyértelműen endometriózis specifikusnak. A diagnosztikai operatív beavatkozásokat követően dysmenorrhoea és/vagy krónikus kismedencei fájdalom esetén 40–60%-ban, míg meddőség esetén 20–30%-ban igazolható az endometriózis jelenléte. Ugyanakkor endometriózis esetén fennállhat tünetmentes, aszimptomatikus állapot is, amelyet az érintettek 3–25%-ánál azonosítottak.

Általánosságban elmondható tehát, hogy az endometriózis jellemző tünetei a fájdalmas menstruáció, krónikus kismedencei fájdalom, fájdalom szexuális együttlét kapcsán, fájdalmas székletürítés és meddőség.

Az endometriózis okozta fájdalmat a patomechanizmus alapján két csoportra – szomatikus és visceralis (zsigeri) fájdalomra – oszthatjuk. A felosztás másik szempontja az endometriotikus felrakódások által direkt okozott korai fájdalom, és az endometriózis következtében kialakult következményes hegesedés és fibrotikus reakció miatti, késői fájdalom. Az endometriózis okozta kismedencei fájdalom leginkább a következő mechanizmusok révén alakul ki:

Az endometrioid szövet peritoneumon (hashártyán) történő megtapadása során lezajló „steril gyulladás” kémiai mediátoranyagok (prosztaglandin, hisztamin) felszabadulásával.

A rectovaginalis mély endometriózis szövet- és idegkárosodást okozhat.

A petefészek csokoládécisztájának megrepedése akut hasi fájdalmat okozhat, míg lassú szivárgása krónikus fájdalomhoz vezet.

A fibrózis (kötőszövetes átalakulás), a zsugorodás és hegesedés, illetve az adhéziók (összenövések) – a szöveti felszín megkisebbedése miatt kialakuló szöveti feszülés révén – mozgáskor, álláskor vagy ovulációkor okozhatnak fájdalmat.

A bél hegesedése vagy adhézió miatti fixáltsága béldistensiót (bélmozgás zavar), székeléskor vagy szexuális együttlétkor (dyspareuniás) fájdalmat is okozhat.

Az endometriózis súlyossága és az általa okozott fájdalom nincs egyenes arányban egymással.

A betegség kialakulásának oka ismeretlen, azonban napjainkig számos elmélet született a kórlefolyás tisztázására. A legszélesebb körben elfogadott magyarázat, a Sampson által már a 1920-as évek kidolgozott teória. Az elmélet szerint a méhkürtökön „retrográd menstruációval” (a hasüreg felé irányuló) a peritoneális űrbe jutó endometriális sejtek túlélése és megtapadása vezet a kórállapot kialakulásához. A Sampson teória nem ad magyarázatot arra, hogy, bár majdnem minden reproduktív korú nőben kimutatható bizonyos fokú retrográd menstruáció, de csak 10-16%-ukban fejlődik ki tünetekkel járó endometriózis. Az endometriális szövet távoli helyen való jelenlétét lymphogén (nyirokerek útján) vagy vasculáris (vérereken keresztül) metastásis is magyarázhatja.

Az indukciós elmélet szerint bizonyos embrionális eredetű sejtek külső tényezők hatására, méhnyálkahártya sejtetté történő átalakulásával magyarázza az endometriózis kialakulását. Vagy pl. a Müller-cső embrionális maradványainak túlélése, melyek megőrizték proliferációs (osztódási) képességüket, ezáltal izolált endometriózis forrásai lehetnek.

Az immunológiai elmélet alapja az endometriózisra jellemző szubklinikus (klinikai tünetet nem okozó) hashártya gyulladás, amelyhez emelkedett koncentrációjú gyulladásos faktorok jelenléte, valamint a hasüregi folyadék térfogatának és fehérvérsejt tartalmának növekedése társul. A fehérvérsejtek (makrofágok) gyulladásos faktorokat (citokinek) termelnek. A hasüregi folyadék hemoglobin fehérjéinek vasat kötő hem csoportja pedig gyulladást serkentő anyagként ismert és szerepet játszik az oxidatív stressz kialakításában. A fentiek mind elemei lehetnek az endometriózis létrejöttének.

Összefoglalásképpen elmondható, hogy az endometriózis olyan multifaktoriális - különböző környezetei és genetikai tényezők együttes hatásából eredő- betegség, melynek minden megjelenési formáját egyetlen jelenleg ismert kóroki tényező sem magyarázza.

Endometriózis és reproduktív egészség

A menstruáció egyes jellemzői; a menarche (az első menstruáció), a menstruációs ciklus hossza, a menstruáció vérzéses napjainak száma, a várandósságok és spontán vetélések száma, mint az endometriózis szempontjából releváns rizikótényezők merültek fel. A korai menarche egyes epidemiológiai tanulmányok szerint magas rizikónak tekinthető, de születtek a fentieknek ellentmondó eredmények is, melyben a menarche életkori meghatározó szerepét nem tudták azonosítani az endometriózis kialakulásában. Végül egy szisztematikus áttekintés és metaanalízis során alacsony, nem szignifikáns rizikót találtak azok körében, akiknél az első menstruáció 12 éves kort megelőzően jelentkezik. (Nnoaham KE. et al. Is early age at menarche a risk factor for endometriosis? A systematic review and meta-analysis of case-control studies. Fertil Steril, 2012;98(3):702-712.)

Egy amerikai, fiatal életkorban lévő nők körében végzett vizsgálatban a menstruációs ciklus 25 napos vagy annál rövidebb ismétlődése esetén 30%-os rizikót azonosítottak az endometriózis kialakulására. (Missmer SA et al. Reproductive history and endometriosis among premenopausal women. Obstet Gynecol, 2004;104(5):965–974.) Míg egy német mintán végzett eset-kontroll vizsgálatban az endometriózissal élő nők körében találtak hosszabb menstruációs ciklust. (Burghaus S. et al. Risk Factors for Endometriosis in a German Case-Control Study. Geburtshilfe Und Frauenheilkunde, 2011;71(12):1073–1079.

A menstruációs vérzés vizsgálata során egybehangzó eredményeket kaptak, miszerint a vérzés hossza (6-7 napnál hosszabb) rizikótényezőnek tekinthető az endometriózis későbbi kialakulásának szempontjából. A nyolc napon túli vérzéses napok száma nemcsak endometriózisra mutatott emelkedő kockázatot, hanem az elsődleges dysmenorrhea (fájdalmas menstruáció) megjelenése esetén is.

A megfigyelések szerint a szülések számának növekedésével csökken az endometriózis megjelenésének rizikója. Valamint a spontán vetélések száma az endometriózissal érintettek körében magasabb a kontrollcsoporthoz képest.

Meddőség

Az endometriózis előfordulási gyakorisága sub- vagy infertilitás esetén jelentősen megemelkedik. A meddőséggel küzdők nők körében az endometriózis prevalenciája 21–47% között mozog, míg az endometriózissal élő nők körében az infertilitás gyakorisága 27–38% közé tehető. (Bokor A. et al. The impact of endometriosis on the quality of life in Hungary. Orvosi Hetilap, 2013;154(36):1426–1434.) Endometriózis esetén a termékenységi nehezítettség elsődleges formája (primer infertilitás) szignifikánsabban gyakrabban (56%) fordul elő a másodlagos infertilitáshoz képest (30%). Az infertilitás problematikája mellett endometriózis esetén megjelenik a szülészeti komplikációk kérdésköre is. Egy friss összefoglaló tanulmány szerint az endometriózissal élő nők körében szignifikánsan magasabb a kockázat a spontán vetélésre, az előlfekvő méhlepényre, a gesztációs korhoz képest lassabb magzatfejlődésre, a koraszülésre, és a császármetszés szükségességére az egészséges kontrollszemélyekhez képest.

Forrás:

Szendei György. A krónikus kismedencei fájdalom okai. LAM 2005;15(1):45–52.

https://elitmed.hu/kiadvanyaink/lege-artis-medicinae/a-kronikus-kismedencei-fajdalom-okai/pdf-open⁠

⁠

https://www.webbeteg.hu/cikkek/nogyogyaszat/23696/adenomyosis⁠

⁠

Koppán Ágnes. Életmódbeli faktorok hatása a kismedencei fájdalomra és életminőségre endometriózisban. PhD értekezés. Pécsi Tudományegyetem Egészségtudományi Kar, Egészségtudományi Doktori Iskola. Pécs, 2011.

https://pea.lib.pte.hu/bitstream/handle/pea/16200/koppan-agnes-phd-2011.pdf?sequence=1&isAllowed=y⁠

⁠

MÁRKI GABRIELLA. Az endometriózis egészségpszichológiai aspektusai. Doktori értekezés. EÖTVÖS LORÁND TUDOMÁNYEGYETEM PEDAGÓGIAI ÉS PSZICHOLÓGIAI KAR. Budapest, 2019.

https://www.ppk.elte.hu/dstore/document/431/Marki_Gabriella_disszertacio.pdf⁠

⁠

Dr. Drozgyik István. A laparoszkópia szerepe a krónikus alhasi fájdalom diagnosztikájában és kezelésében. PhD értekezés. Pécsi Tudományegyetem Általános Orvosi Kar, Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika. 2006

https://aok.pte.hu/docs/phd/file/dolgozatok/2006/Drozgyik_Istvan_PhD_dolgozat.pdf⁠

⁠

http://real.mtak.hu/77771/1/oh.2011.29146.pdf⁠

⁠

Want to print your doc?
This is not the way.

Try clicking the ⋯ next to your doc name or using a keyboard shortcut (

CtrlP

) instead.