Babaváró - Tudásbázis

1.1.3 A babaváró életút általunk kidolgozott, lehetséges 3 fő szakasza

Explore

1.1.3.1 Az ún. PRE-szakasz, a megtermékenyítési kísérletek elkezdéséig.

1.1.3.1.5 Nők esetén a leggyakoribb, magzatkárosító (teratogén) hatással bíró fertőzésekkel szembeni védettségi státusz ellenőrzése.

A várandósság előtti mikrobiológiai vizsgálatok jelentősége

Ebben a fejezetben azokat a leggyakoribb kórokozókat és vizsgálati lehetőségeiket mutatjuk be, amelyek a várandósság alatt veszélyeztethetik a terhességet és a fejlődő magzatot. Ezek a kórokozók – átjutva a placentán – megfertőzhetik a magzatot, és súlyosabb esetekben fejlődési rendellenességet, szívbetegséget, epilepsziát, vetélést, koraszülést vagy méhen belüli elhalást okozhatnak.

A védettség meglétéről informáló szűrővizsgálatok elvégzését legcélszerűbb a családtervezést megelőző életszakaszra időzíteni. Ebben az esetben kiderülhet, hogy mely kórokozó fertőzésén esett már át, melyik ellen alakult ki tartós védelem, illetve mely kórokozóval nem fertőződött még meg – ebben az esetben fogékony lehet rá, tehát odafigyelést igényel a terhesség alatt. A várandósságot megelőző időszakban továbbá sokkal több lehetőség áll rendelkezésre az esetlegesen fennálló fertőzés gyógyszeres kezelésére – a várandósság során ugyanis bizonyos hatóanyagok nem alkalmazhatók kellő biztonsággal. Fontos tény továbbá, hogy a várandósság időszakában - vélhetően az immunológiai változások következtében - történő szűrővizsgálatokon a kismamánál gyakran fordul elő álpozitív eredmény (fals IgM pozitvitás), ami tévesen akut fertőzés gyanúját kelti.

A laboratóriumi vizsgálatok általában az ellenanyag kimutatáson alapuló szerológiai tesztek, melyek a védettségi státuszról informálnak. Az IgG típusú antitestek a korábbi / átvészelt, az IgM típusúak az aktuális infekció esetén jelennek meg. Az antitestek jelenlétéből, mennyiségéből és az egymáshoz mért arányából valószínűsíthető a jelenlegi vagy korábban átesett fertőződés, továbbá meghatározható annak a veszélye, hogy a magzat ki van-e téve az infekciónak. Ezenfelül az eredményből kiderül, hogy a megelőzően lezajlott fertőzések ellen van-e még immunvédelem, vagy a gyerekkori oltások nyomán a szervezet rendelkezik-e még kellő immunitással.

Prenatalis mikrobiológiai diagnosztika vizsgálatok

Összefoglaló néven TORCH-panel az alábbi kórokozók vizsgálatát foglalja magába:

T: Toxoplasma gondii, a toxoplazmózis okozója

O: „Other” vagyis egyebek: Varicella-zoster – a bárányhimlő vírusa, Parvovírus B19 –a lepkehimlő okozója

R: Rubella vagy Rubeola vírus, a rózsahimlő okozója

C: Cytomegalovírus (CMV)

H: Herpes simplex vírus (HSV1,2)

⁠

Toxoplasma gondii, a toxoplazmózis kórokozója

A Toxoplasma gondii mikroszkópikus méretű egysejtű parazita, amely szabad szemmel nem látható. Az egészséges emberek többségében a fertőződés vagy nem okoz panaszokat, vagy csak enyhe influenza-szerű tünetekkel jelentkezik. Azonban, ha várandós nő fertőződik és a fertőzés átterjed magzatára is, vagy legyengült immunrendszerű (immunszupprimált) személy betegszik meg, a parazita súlyos komplikációkat okozhat.

Epidemiológia

A Toxoplasma gondii nagyon gyakori. Az egész világon elterjedt, és néhány országban akár a népesség 95%-a is fertőzött lehet. A CDC (Centers for Disease Control, Amerikai Járványügyi Központ) becslése szerint az Egyesült Államokban a 12 évnél idősebbek 23%-a átesett toxoplazmózison. A fertőzések zöme a 15 és 25 év közötti korosztályra, így a nők fogamzóképes időszakára esik. Hazánkban a fertőzöttségi arány 10-50%-ra tehető és a reproduktív korú nők 32-58%-ánál a fogamzást megelőzően már lezajlott a fertőzés (IgG pozitívok).

A fertőzést okozhatja szennyezett élelmiszer vagy víz fogyasztása, különösen a nyers vagy nem kellően hőkezelt húsételek. Veszélyes lehet a fertőző macskaalommal való érintkezés, illetve játékok használata a macskák által is látogatott homokozókban. A kórokozó az anyatejes táplálás során nem adható át, illetve emberről emberre sem valószínű a terjedése.

A Toxoplasma gondii életciklusa

A T. gondii parazita végső gazdái a vad- és házimacskák, illetve egyéb macskafélék. Más emlősök, madarak és az ember a parazita köztes-gazdáinak tekinthető. Mikor fertőzött hús fogyasztásakor a macskák megbetegednek, bélcsatornájukban a T. gondii elszaporodik és erős védőburokba zárt alakokat, ún. oocisztákat képez. A betegség aktív szakaszában a mikroszkópikus oociszták milliói ürülnek heteken át a macska székletével, melyek hónapokig életképesek. Minden más megfertőzött szervezetben, beleértve az embert is, a T. gondii életciklusa csak részben tud lejátszódni, és inaktív ciszták képződnek. Az immunrendszer hatására ezek a ciszták nyugvó állapotban maradnak és a szervezet védetté válik az újabb fertőzéssel szemben.

A toxoplasmosis tünetei, szövődményei

A fertőzés az egészséges immunrendszerű egyénekben csak az esetek 10-20%-ban okoz tüneteket, de a legtöbbször panaszmentes. Gyakran egyetlen tünete a nyaki nyirokcsomók duzzanata, melyet kísérhet néha láz, torokfájdalom, nyelési nehezítettség. A toxoplasmosis egészséges immunrendszerű egyénben szövődmények nélkül gyógyul. A gyengült immunrendszerű személyek, pl. HIV/AIDS betegek, kemoterápiás vagy immunszuppreszáns kezelésben részesülők, szervtranszplantáltak esetében az első vagy a reaktivált T. gondii fertőzés súlyos tüneteket és komplikációkat okozhat. Érintheti az idegrendszert és a szemet, fejfájást, görcsrohamokat, zavartságot, koordinációs zavarokat, lázat okozhat. Létrejöhet tüdőgyulladás, agyvelőgyulladás, a koordinációs készség elvesztése és szaruhártya gyulladás következtében homályos látás is.

Toxoplasmosis várandósság alatt

Várandósok fertőzésekor 30-40% az esélye annak, hogy a fertőzés a magzatra is átterjed és ún. veleszületett (congenitalis) toxoplasmosis jön létre. A terhesség korai szakaszában lezajló fertőződés esetén 10-15% a valószínűsége a magzat érintettségének, ez a szám 60-70%-ra emelkedik az esetben, ha az édesanya a harmadik trimeszterben találkozik a kórokozóval. A gesztációs idő előrehaladtával a magzat fertőződésének esélye nő. Azonban a megfertőződés esélye és a magzati károsodás rizikója között fordított arány áll fenn. Tehát trimesztertől függően okoz különböző súlyosságú magzati vagy születési rendellenességeket. Koraterhességi infekció eredményezhet vetélést, halvaszülést, súlyos fejlődési rendellenességeket is: szellemi visszamaradást, görcsrohamokat, vakságot, máj-. és lépnagyobbodást. Sok újszülött, főleg, akik a terhesség vége felé fertőződtek, születésükkor egészségesnek látszanak, de az évek során náluk is kifejlődhetnek a tünetek: súlyos szemfertőzés, hallásvesztés és tanulási nehézségek.

A toxoplasmosis laboratóriumi diagnosztikája

Az analízis történhet ELISA-alapú szerológiai teszttel, mellyel az akut (primer) és a korábban lezajlott (krónikus) fertőzés elkülöníthető egymástól.

Ismert, hogy az IgM típusú ellenanyagok szintje a kórokozó szervezetbe kerülését követő 5 napon belül emelkedni kezd, maximum értékét a zajló fertőzés első-második hónapja körül éri el. Ezt követően sokáig perzisztálhat, akár évekig kimutatható lehet a szervezetből, majd lassan eltűnik. Ezzel ellentétben az IgG típusú parazitaellenes antitestek általában 1-2 hét után jelenik meg a vérben, legmagasabb koncentrációját a 12. hét és a 6. hónap között mérhetjük, majd szintje stabilizálódik és életünk végéig a keringésben marad.

Amennyiben a szerológiai szűrőteszt elvégzése rutinná válna a gyermekvállalásra készülő nők körében, fontos kiindulási információval rendelkeznének a fertőzéssel szembeni védettségi státuszról. Ha az ellenanyagok nem mutathatóak ki a leendő édesanya szervezetéből, akkor kimondható, hogy veszélyeztetett a terhesség alatt zajló toxoplasmosis szempontjából. Amennyiben csak az IgG típusú ellenanyag detektálható, nagy valószínűséggel korábban lezajlott infekcióval állunk szemben. Az IgG és IgM típusú ellenanyagok együttes kimutatása esetén szükséges az ismételt mintavétel, és a titerváltozás megfigyelése. Valamint kiegészítendő az IgG aviditásának vizsgálatával, amely segít megállapítani, milyen “régi” a kimutatott IgG ellenanyag.

Az aviditás vizsgálat az immunválasz előrehaladottságának megállapításán alapul, az antigén-antitest kötés erősségéről ad felvilágosítást. A specifikus IgG antitestek aviditása kezdetben, az antigén első megjelenését követően alacsony, majd az elkövetkező hetek és hónapok folyamán az antigén irányította B-sejt szelekció következtében megemelkedik. Magas aviditású IgG antitestek jelenléte esetén kizárható annak lehetősége, hogy a fertőzés az elmúlt 3-5 hónapon belül történt. Az alacsony IgG aviditási eredmény viszont friss fertőzésre utalhat.

PCR-alapú molekuláris vizsgálatok segítségével lehetőség nyílik a kórokozó DNS-ének direkt kimutatására is különböző klinikai mintákból (pl. magzatvíz, vér, liquor). A vizsgálati módszert elsővonalbeli szűrésre nem használják.

Toxoplasma fertőzés laboratóriumi diagnosztikája

Toxoplasma fertőzés laboratóriumi diagnosztikája

IgG

IgM

Aviditás

Értékelés

Negatív

Nincs T. gondii fertőzés

Pozitív

alacsony

Akut fertőzés

Pozitív

magas

Korábban lezajlott fertőzés

Pozitív

Negatív

Korábban lezajlott fertőzés

There are no rows in this table

⁠

Varicella-zoster, a bárányhimlő kórokozója

A herpeszvírusok családjába tartozó Varicella-zoster vírus (VZV) a bárányhimlő kórokozója. A bárányhimlő elsősorban a gyermekkor betegsége, a felnőttek 80-95%-a nagyarányú gyermekkori átfertőződésének köszönhetően már immunis a vírussal szemben. Az átvészeltség ép immunitás esetén életre szóló védettséget jelent. A gyermekkori megbetegedések általában enyhe lefolyásúak. Adoleszcens kortól lényegesen gyakoribbak a szövődmények. A lappangó vírus endogén reaktivációjának eredménye az övsömör, amely elsősorban immunhiányos felnőttekben alakul ki.

Epidemiológia

A betegek többsége kisgyermek, illetve kisiskolás korú. A statisztikák szerint leggyakrabban 2 - 6 éves korosztályt érinti a heveny fertőzés. 2004-ben hazánkban incidenciája 515/100 000 lakos volt. de ennél minden bizonnyal jóval több eset fordult elő. A varicella incidenciája terhességben 1/7500. Anyai viraemia esetén a magzatok 25%-a fertőződhet, károsodásra azonban az eseteknek mindössze 3%-ában lehet számítani. Ez az arány azonban az első trimeszterben magasabb, megközelítheti a 10%-ot.

A fertőzés tünetei, kórlefolyása

A bárányhimlő lappangási idő ideje 10-25 nap, az esetek döntő többségében átlagosan két hét. Immunszupprimált állapotban ez rövidebb lehet. A betegség első tünetei – enyhe fejfájás, alacsony láz és rossz közérzet – elsősorban felnőttkorú betegeknél jelentkeznek. A kórokozó a légutak nyálkahártyáját fertőzi meg, majd a nyirokrendszerbe kerülve hét nappal a fertőződés után primer virémiát okoz és a szövetekben replikálódik. Többnyire két héttel a fertőződés után, a szekunder virémia nyomán jelentkeznek a betegség tünetei, testszerte papulákkal, majd a jól ismert hólyagokkal. A kellemetlenül viszkető, piros kiütések növekedhetnek, majd helyükön folyadéktartalmú hólyagocskák keletkeznek, amelyek végül pörkösödnek. Újabb erupciók megjelenésére öt-hét napig lehet számítani. A bőr és a garatnyálkahártya után a leggyakrabban érintett szervek a tüdők, a belek, a mononukleáris-makrofág rendszer, ritkábban az agy, a retina és az ízületek. A bárányhimlő további tünete lehet a nyaki nyirokcsomók duzzanata és érzékenysége.

A fertőzőképesség a kiütés előtt két nappal kezdődik és a teljes pörkösödésig (általában 4-5 napig) tart. Elkülönítés a kiütés megjelenésétől legalább 5 napig, illetve az erupciók pörkösödéséig indokolt.

Az esetek többségében szövődmények nélkül gyógyul, az ép immunrendszer viszonylag hamar megszünteti a vírusok szaporodását, és a fertőzés leküzdése után élethosszig tartó immunvédettség alakul ki. A szövődmények szempontjából magasabb kockázatú (nem immunszupprimált) csoportot az alábbiak alkotják: várandósok, erős dohányosok, súlyos idült tüdőbetegek. A bárányhimlő lehetséges szövődményei: a kiütések bakteriális felülfertőződése, tüdőgyulladás (pneumonitis), agyvelőgyulladás (encephalitis), agyhártyagyulladás (meningitis), szívizomgyulladás, ízületi gyulladás. Reye-szindróma, amely egy ritka, nagyon súlyos szövődmény. Csillapíthatatlan hányás és olykor tudatzavar veti fel a gyanúját. Elsősorban 18 éves kor alatti betegeknél alakul ki acetilszalicilsav-tartalmú lázcsillapító szedése mellett, ezért ennek használata bárányhimlőben tilos.

Varicella-zoster fertőzés várandósság alatt

A terhesség alatt jelentkező bárányhimlő a várandós nő megváltozott immunstátusza miatt nagyobb eséllyel társul valamilyen szövődménnyel, rendszerint tüdőgyulladással (pneumonitis). Bizonyos esetekben pl. ha igen sok (>100) kiütés jelentkezik, vagy fokozódik a pneumonitis kockázata antivirális terápia (acyclovir) alkalmazható.

A kórokozók viszonylag könnyen átjutnak az anya szervezetéből a növekvő embrióba. Mivel a szervek kialakulása zömében már a terhesség első heteiben lezajlik, az első trimeszter alatt történő magzati fertőződés sok esetben súlyos és végleges károsodásokat okozhat. Azonban, ahogy korábban említettük, a súlyos magzati szövődmények kockázata az összes eset 2-3%-a. A kongenitális varicella-szindrómát komplex rendellenességek jellemzik. mint a végtagok deformitása (hypoplasia), a bőr hegesedése, a szem strukturális károsodása (katarakta, chorioretinitis, microphthalmia) és a központi idegrendszer sérülése (agyi atrófia, microcephalia, mentális retardáció és paralízis). Tekintettel a súlyos magzati rendellenességekre, a várandósság első felében történt infekció esetén terhességmegszakítás szóba jöhet, de nem indokolt.

Ez az emelkedett magzati kockázat viszonylagos csökkenést mutat a második és harmadik trimeszter idejére, azaz, ha ekkor történik a magzat fertőződése, akkor viszonylag nagy eséllyel nem következik be súlyos károsodás.

A magzati fertőződés kockázata a terhesség utolsó heteiben ismét emelkedik. Neonatalis varicella-zoster esetén nem csupán a változatos bőrtünetek, de tüdőgyulladás, súlyos légzészavar, májérintettség sárgasággal, szívizomgyulladás, szepszis és encephalitis is jelentkezhet. Az újszülöttek kezelése ilyenkor intravénás VZV immunglobulinok adását, vírusellenes szerek, és a légzést-keringést támogató gyógyszerek skálája jelenti. Azonban a halálozás kockázata ezekben az esetekben igen magas, akár a 30%-ot is elérheti.

Amikor a szervezet először találkozik a varicella zoster vírussal, akkor bárányhimlő alakul ki. Miután az aktív bárányhimlő fertőzés elmúlik, a vírus a szervezetben látens (rejtett) formában az érzőidegsejtek gyökénél, a gerincvelőhöz és az agyhoz közel jelen van. Normálisan a szervezet immunvédekezése miatt nem tud innen felszabadulni. Azonban, ha az immunrendszer gyengébbé válik, esetleg immunhiányos állapot lép fel a vírus újraaktiválódhat és övsömört okozhat. A terhesség alatt jelentkező övsömör a magzatra nézve nem tekinthető veszélyesnek, ilyenkor ugyanis a vírus nem kerül át a méhlepényen a fejlődő magzatba. Bár az övsömör kevésbé ragályos a bárányhimlőnél, de a vírus így is átadódhat az egyik emberről a másikra. Az övsömörös betegtől a fertőzés akkor terjed tovább, ha a másik személy (pl. egy fogékony várandós) korábban nem találkozott varicella vírussal, és ez esetben nála bárányhimlő alakulhat ki.

Ha a gyermeket vállalni készülő édesanya bizonytalan abban, hogy átesett-e a bárányhimlő fertőzésen, mindenképpen érdemes szerológiai vizsgálatot végezni vérből, amelynek eredményéből könnyen megállapítható, hogy jelen van-e a vírus ellenes antitest. A fertőzés ellen hatékonyan lehet védekezni védőoltással, ezért minden olyan nőnek ajánlott az oltás beadatása, aki gyermeket szeretne, és még nem esett át a fertőzésen. A járványtani adatokból tudjuk, hogy azok akik negatívnak gondolják magukat, mert nem voltak bárányhimlősek, a szerológiai vizsgálat alapján 90%-uk mégis védett, csak olyan enyhe lefolyású volt a betegségük, amely tüneteket nem okozott.

A Varicella-zoster laboratóriumi vizsgálata

A jellegzetes klinikai kép meglehetősen biztos diagnózis felállítását teszi lehetővé. Ennek ellenére a laboratóriumi diagnosztika nem nélkülözhető.

Vérmintából végzett szerológiai vizsgálat ELISA-módszer segítségével történhet. A varicella specifikus IgM jelenléte 4-5 héten belül történt friss fertőzést igazol. Specifikus IgG kimutatása védettségre utal.

A betegség első öt napján megkísérelhető a direkt víruskimutatás monoklonális fluoreszcens jelölésű antitest segítségével a hólyagbennékből. A mintát pálcával a hólyagalap széli részének erőteljes törlésével célszerű venni, hogy a morfológiai diagnózis megállapításához elegendő vírustartalmú sejt kerüljön a pálcára.

A magzat fertőzöttsége igazolható magzatvízből, tenyésztéssel, illetve PCR-technikával.

Parvovírus B19, a lepkehimlő kórokozója

A vírus elsősorban cseppfertőzés útján (tüsszentés, köhögés) terjed, a nem megfelelő kézhigiéné is esélyt adhat a fertőzés átvitelére, de átvihető parenterálisan, vérkészítmények adása révén és átterjedhet az anyáról a magzatra is. A transzplacentáris transzmiszszió a fertőzött anyák egyharmadában fordul elő. A parvorírus B19 egy gyakori gyermekbetegség okozója, amelyet lepkehimlőnek, „ötödik betegségnek” vagy erythema infectosumnak is neveznek.

A 15 éves gyermekek mintegy 50%-ában mutathatók ki specifikus IgG-antitestek, a felnőttek 50-80%-a szeropozitív. A szülőképes női populáció éves szerokonverziós aránya 1,5%. A parvovírus B19-infekció incidenciáját terhesség alatt 3%-ra becsülik, leggyakoribb a gyermeknevelő intézetekben dolgozó nők között. Az fertőzés főleg téli és tavaszi időszakban fordul elő. A fertőzés lappangási ideje néhány naptól két-három hétig terjed, és egy rövid aktív periódus után magától lecseng.

Tünettan

A parvovírus B19 fertőzések jelentős része tünetmentesen zajlik le. Gyermekekben a leggyakoribb megjelenési formája az erythema infectiosum, amely leginkább a 4-10 év közötti korosztályt érinti. A fertőzöttek egy része teljesen tünetmentes, vagy enyhe influenzaszerű tüneteket mutat, mint például a fáradtság, hőemelkedés, fejfájás, gyomorpanaszok. Sokan nem is tudják, hogy átestek a parvovírus B19 fertőzésen. Miután a fertőzés lecsengett, a szervezet immunissá válik és nem fertőződik újra.

Fertőzött gyerekek esetében időnként előfordul, hogy az arc mindkét oldalán jellegzetes élénkvörös kiütések (amely az angolszász terminológiában slapped cheek, vagyis „pofoncsapott arc” néven ismert, lepkealakra emlékeztet), szájkörüli sápadtság, a törzsön pedig kiemelkedő, csipkeszerű kiütések (maculopapulosus exanthema) jelennek meg. Ezek a kiütések néhány hét leforgása alatt eltűnhetnek majd újra megjelenhetnek; napfény vagy stressz hatására visszatérhetnek és/vagy felerősödhetnek. A kiütések megjelenésekor a betegség már nem fertőz.

Ritkábban felnőttek is megfertőződhetnek, és az ún. „kesztyű és zokni szindróma” alakulhat ki náluk, amelyet az ízületek fájdalmas megduzzadása kísérhet. A kéz- és a lábfejen megjelenő bőrpír a csuklónál és a saroknál hirtelen ér véget. Ez az állapot néhány héten belül általában magától elmúlik. Ízületi gyulladás felnőtteknél és gyerekeknél egyaránt előfordulhat, amely a „kesztyű és zokni szindrómához” hasonlóan néhány hét alatt elmúlik. Néhány súlyos esetben azonban krónikus arthropathiát (arthralgia, arthritis) is eredményezhet.

Azoknál a pácienseknél, akik vashiányos vérszegénységben, vagy a vörösvértestek életidejének megrövidülésével járó kórképekben szenvednek (például sarlósejtes vérszegénységben vagy thalasszémiában), a parvovírus B19 fertőzés súlyos akut vérszegénységet okozhat. Mivel a parvovírus B19 vírus célsejtjei azok a csontvelőben található sejtek, amelyekből a vörösvértestek kialakulnak, ezért a vírus a megzavarja vérsejtképződés folyamatát. Ez súlyosabb következményekkel jár azokra nézve, akik már eleve vérképzési zavarokkal küzdenek.

A parvovírus B19 fertőzés legyengült immunrendszerű betegeknél nehezen leküzdhető krónikus vérszegénységet okozhat. Ebbe a csoportba tartoznak a HIV/AIDS betegek, a szerv- vagy csontvelő átültetésen átesett betegek, és a kemoterápiás kezelésben részesülő rákbetegek.

Parvovírus B19 fertőzés terhességben

Ha a várandós anya a terhesség ideje alatt fertőződik meg, átadhatja a vírust a gyermekének. A magzatok döntő többségénél ez nem okoz problémát, egy kis részüknél azonban súlyos vérszegénység léphet fel, néhány esetben pedig a szívizom fertőzése és gyulladása (myocarditis) is kialakulhat. Az intrauterin infekció a terhesség 20. hete előtt mintegy 20%-ban okoz spontán vetélést, az arány magasabb az első trimeszterben. A gesztáció 21. hete után már csak 1% a magzat elhalásának az esélye. A harmadik trimeszterbeli intrauterin elhalások hátterében mindössze 0,3%-ban lehetett kimutatni parvovírus B19 fertőzést.

A terhesség második felében - mivel a vírus a magzati erythropoesist (vörösvértest képződést) is károsítja - a súlyos anémia következtében ödéma és magzati hydrops alakulhat ki. A magzati máj vörösvértest termelése a második trimeszterben (13-16. hét) a legintenzívebb, így ekkor a legsúlyosabb a fertőzés következménye és leggyakoribbak a szövődmények. Szülés után a hydrops mellett súlyos anémia, megnövekedett percvolumen és az extramedulláris vérképzés figyelhető meg. Emellett hepatomegalia és kardiomegalia is előfordulhat.

Parvovirus B19 kimutatása laboratóriumban

Szerológiai tesztek: A fertőzés hatására kétféle parvovírus B19 specifikus antitest termelődhet: az IgM és az IgG típus. A humorális immunválasz során elsőként az IgM antitestek termelődnek. A legtöbbször ezek az ellenanyagok a fertőzés kezdete után egy-két hét múlva megjelennek. Ha csak az IgM van jelen, akkor a fertőzés az elmúlt 2-4 hónapban következhetett be. Az IgM ellenanyag termelődése egy ideig növekszik, majd csökkenni kezd. A parvovírus elleni IgM antitestek szintje idővel a detektálási határérték alá csökken. Az IgG antitestek a fertőzés kezdete után néhány héttel kezdenek termelődni a hosszútávú védelem érdekében. Az aktív fertőzés ideje alatt az IgG ellenanyag szintje emelkedik, majd a fertőzés lecsengésével párhozamosan stabilizálódik. Aki egyszer átvészelte a parvovírus B19 fertőzést, annak élete végéig marad a vérében kimutatható mennyiségű IgG ellenanyag. Ha az ellenanyagteszt negatív, akkor a vizsgált személy nem esett át a fertőzésen és nem immunis a vírussal szemben.

Parvovírus B19 elleni ELISA-alapú antitest-vizsgálatot lehet alkalmazni az immunállapot meghatározására. Az adott vérminta IgG és IgM ellenanyag-szintjének összehasonlítása révén megkülönböztethető egymástól a jelenleg zajló, a közelmúltban lezajlott vagy a korábban átvészelt fertőzés. Mivel a parvovírus B19 fertőzés meglehetősen gyakori és ép immunrendszerű egyéneknél elvétve okoz problémát, populációszintű szűrésre ritkán kerül sor. Ezért a babavárás tervezésének időszakában, a későbbi várandóságra nézve hasznos lehet a védettésgi státusz ismerete.

A vírus direkt kimutatása PCR módszerrel: A vírus közvetlen kimutatása során a parvovírus B19 genetikai anyagát (DNS-ét) detektálják vérből vagy – ritkábban – csontvelő-mintából, magzati köldökzsinórvérből vagy magzatvízből. A parvovírus B19 DNS-tesztet elsősorban akut vagy krónikus vérszegénységben szenvedő, immunkompromittált személyek esetén használják az éppen zajló fertőzés kimutatására. Ezek a betegek gyakran nem rendelkeznek kimutatható mennyiségű ellenanyaggal, és éppen ezért a fertőzést sem képesek legyőzni. A vizsgálatot csecsemők esetében is használják, ha az anya fertőzött, vagy ha a terhesség során ki volt téve a fertőzés veszélyének.

Rubella vagy Rubeola vírus, a rózsahimlőt kórokozója

A rubeolavírus (tudományos nevén: rubella vírus) cseppfertőzéssel, azaz a fertőzött személy köhögésével, tüsszentésével terjed, de elkapható a fertőzött váladékaival szennyezett tárgyak közvetítésével (pl. pohár, evőeszköz) is. Atalában enyhe lefolyású fertőzést okoz, amelyet 2-3 napig tartó láz és a test egész felületén megjelenő kiütés jellemez. Várandós nők esetében azonban súlyos magzati szövődményeket tud okozni a terhesség első tíz hetében. A fertőzés könnyen terjedő, rendkívül ragályos, de védőoltás segítségével megelőzhető. Magyarországon 1989 óta minden csecsemő részesül kombinált (MMR - Morbilli, Mumpsz, Rubeola) védőoltásban (15 hónaposan, majd 11 éves korban emlékeztető oltásban), így a távlatokban ez a probléma megoldódik. A védőoltásnak köszönhetően mára a betegség előfordulása hazánkban nagyon lecsökkent, ám mivel nem minden országban kötelező az oltás, előfordulhatnak behurcolt esetek.

A rózsahimlő kiváltó oka és terjedése

A vírus már 4-5 nappal a kiütések megjelenése előtt és még 1 héttel a kiütések megjelenése után is fertőz. Leginkább akkor terjed, mikor a beteg még nem is tudja magáról, hogy fertőzött.

A rubeola első tünetei a megfázás tüneteihez hasonlítanak: láz, orrfolyás, tüsszögés, torokfájás és köhögés. A nyaki nyirokcsomók megduzzadhatnak (kifejezetten a fül mögött vagy a nyak hátsó részén), a beteg gyakran nagyon fáradt, de kötőhártya-gyulladás (conjunctivitis) is jelentkezhet.

Mikor ezek a tünetek múlni kezdenek, akkor jelennek meg piros vagy rózsaszín kiütések, melyek viszkethetnek is, és tipikusan 3-5 napig vannak jelen. A kiütések legelőször a fül mögött jelentkeznek, majd innen terjednek tovább a fej és a nyak területére. Ezek után jelennek meg a mellkas és a has szintjén, majd legutoljára a végtagokon. A betegség tünetei felnőtteknél gyakran súlyosabbak, mint gyermekek esetében.

A rózsahimlő lehetséges szövődményei

A rózsahimlő többnyire enyhe tünetekkel jár, így nincs szükség speciális kezelésre, csak tüneti terápiára. Tovább enyhíthet a tünetein, ha sok folyadékot fogyasztás, pihenés, valamint láz- és fájdalomcsillapító gyógyszer használata szükség esetén.

Gyermekkorban ritkák a szövődmények, azonban fontos a kötelező oltás beadatása, mivel a betegség olyan életveszélyes következményekkel is járhat, mint a tüdőgyulladás vagy encephalitis (agyvelőgyulladás). További komplikációk közé tartozik a fülek fertőzéses megbetegedése, hörgőgyulladás, ízületi gyulladás, szívizomgyulladás, szívbelhártya-gyulladás, a vérlemezkék számának csökkenése.

Fiatal nők esetében okozhat ízületi gyulladást, főleg az ujjak kis ízületeiben vagy a csukló- és könyökízületben, ami akár egy hónapig tartó fájdalommal is járhat.

Rubeola fertőzés a terhesség alatt

Várandós nők esetében a rózsahimlő különösen súlyos, akár a magzat elhalásával járó szövődményeket is okozhat. A terhesség 12. hete előtt elszenvedett rózsahimlő-fertőzés egyes adatok szerint 55%-os, más felmérésekben akár 80-90%-os valószínűséggel okoz veleszületett (kongenitális) rubeola-szindrómát. A terhesség második szakaszában (12-24 hét) 25-30% körüli arányra csökken a magzat károsodásának valószínűsége, azonban még ez a szám is jelentős.

A vírus súlyosan beavatkozik a magzat szervi és idegrendszeri fejlődésébe, és a méhen belüli fertőzés szív, szem, és egyéb idegrendszeri károsodásokkal jár. Ebbe a tünetcsoportba tartozik a fejlődési és értelmi visszamaradottság (retardáció), a siketség, a szemlencsék elhomályosulása (veleszületett szürkehályog), glaukóma, az abnormálisan kis fejméret (mikrokefália), valamint a máj és a szív rendellenességei.

A gyermekvállalást tervezésének időszakában elengedhetetlenül fontos tisztázni, részesült-e az édesanya a megfelelő vakcinációban, rendelkezik-e védő ellenanyagokkal a vírusfertőzés ellen (IgG antitest oltástól vagy átvészeléstől).

A rubeola laboratóriumi vizsgálata

A laboratóriumi tesztek kétféle rubeola ellenanyagot (antitestet) képesek kimutatni: az IgM és az IgG típusú ellenanyagot.

A vírussal való találkozás hatására először az IgM típusú rubeola ellenanyag jelenik meg a vérben. Ennek a fehérjének a mennyisége a fertőzést követő 7-10 napban növekszik és tetőzik, majd néhány hét alatt lecsökken. Ez alól kivételt képeznek a fertőzött újszülöttek; náluk az IgM antitestek néhány hónapig vagy akár egy évig is kimutathatók maradnak. Az IgM antitestek jelenléte az IgG ellenanyag hiányától vagy jelenlététől függetlenül friss rubeola fertőzésre utal.

Az IgG típusú rubeola ellenanyag később jelenik meg a vérben, de aztán élethosszig megmarad és védelmet biztosít az újrafertőződéssel szemben. Az IgG ellenanyag jelenléte friss vagy múltbeli fertőzést jelez, vagy azt mutatja, hogy a páciens megkapta a védőoltást és megfelelő védettséggel rendelkezik.

Felnőttek és gyermekek esetében a rubeola elleni IgG antitestek hiánya annak jele, hogy az illető valószínűleg még nem találkozott a rubeolavírussal, illetve nem kapott védőoltást, ezért nem rendelkezik a fertőzés elleni védettséggel.

⁠

Ha az újszülött szervezetében IgG antitestek kimutathatóak, IgM azonban nem, az azt jelenti, hogy az anyai IgG ellenanyagok még a méhen belül átadódtak a gyermeknek, aki ezáltal védetté válhatott a rubeola fertőzéssel szemben. Mire az újszülött eléri a három hónapos kort, az anyai IgG ellenanyag szintje csökken és 6-12 hónapos korára pedig teljesen el is tűnik.

Ha az újszülött szervezetében jelen vannak az IgM antitestek, az azt jelzi, hogy a gyermek a terhesség ideje alatt megfertőződött, ugyanis az anyai IgM antitestek nem adódnak át a magzatnak a köldökzsinóron keresztül.

A rubeola fertőzés szerodiagnosztikája

A rubeola fertőzés szerodiagnosztikája

ÉLETKOR

IGM

IGG

EREDMÉNY ÉRTELMEZÉS

Felnőtt/gyermek

Pozitív

Pozitív v. Negatív

Friss fertőzés.

Felnőtt/gyermek

Negatív

Pozitív

Korábbi fertőzés vagy vakcináció eredményeként védettség.

Újszülött

Pozitív

Negatív

Friss, születés utáni vagy veleszületett fertőzés.

Újszülött

Negatív

Pozitív

Az anya a terhesség alatt átadta az antitesteket a gyermeknek; ez a passzív immunitás legfeljebb 6-12 hónapig tart.

Bármely életkor

Negatív

Nincs friss vagy korábbi fertőzés; nincs védettség; legyengült immunrendszer miatt nincs vagy gyenge az immunválasz.

There are no rows in this table

⁠

Forrás:

https://labtestsonline.hu/tests/rubeola⁠

⁠

Cytomegalovírus, a CMV fertőzés kórokozója

A cytomegalovírus (CMV) a herpeszvírusok Betaherpesvirinae alcsaládjába tartozó, kettős szálú DNS-genommal és burokkal rendelkező, nagy méretű vírus. A virion több, mint 20 struktúrproteint tartalmaz. Elnevezése arra utal, hogy a vírussal megfertőződött sejtek jelentősen megnagyobbodnak. A cytomegalovírus a leggyakoribb kongenitális fertőzést okozó mikroorganizmus. A szexuális úton terjedő megbetegedések közé sorolják, jóllehet nem kizárólag nemi úton terjed. A vírus a cervix nyálkahártyáján kívül a testnedvekből (vér, nyál, ondó, anyatej, vizelet), sőt a székletből is izolálható. Vertikális transzmissziója az anyából a magzatba transzplacentárisan, a szülőcsatornán való áthaladás közben, valamint az anyatej közvetítésével történhet.

A humán CMV receptora az MHC-1 fehérje (Major Histocompatibility Complex), így az ember valamennyi sejtjében szaporodni képes, a placenta cytotrophoblastjainak fertőzését is ezek teszik lehetővé. Így képes a vírus átjutni a magzatba is.

A vírusinfekció jellemzően gyermek- és fiatal felnőtt korban alakul ki. Az aktív betegség kialakulhat közvetlenül a vírussal való fertőződést követően (primer infekció) vagy a szervezetbe jutott vírus későbbi reaktiválódása révén. Egészséges emberekben az elsődleges fertőzés lezajlását követően a vírus ún. „téli álmot” alszik, az immunrendszer legyengülése esetén viszont reaktiválódhat és tüneteket okozhat. Általában 35 éves korig a lakosság 50-80%-a átesik a fertőzésen.

A cytomegalovírus-fertőzés főbb tünetei és esetleges szövődményei

Egészséges immunrendszerű egyéneknél a CMV-fertőzés általában tünetmentesen zajlik. Egyeseknél kialakulhatnak influenzaszerű vagy a mononucleosisra jellemző tünetek. Ezt láz, torok- és fejfájás, megnagyobbodott nyaki nyirokcsomók, kimerültség és fáradékonyság, ritkábban enyhe májgyulladás (hepatitis) jellemzi.

Legyengült immunrendszerű egyénekben az elsődleges és a reaktiválódó CMV-fertőzés egyaránt súlyos megbetegedést okozhat. Fertőzésük a későbbiekben is aktív maradhat, vagy időszakosan kiújulhat. A szervátültetést követő, a szerv kilökődését gátló immunszuppresszív kezelésben részesülő személyeknél tüdőgyulladás alakulhat ki. AIDS-ben szenvedő betegeknél az érhártya és ideghártya együttes gyulladása (chorioretinitis) a szemideghártya érintettségével, fekélyes vastagbélgyulladás (colitis ulcerosa), nyelőcsőfekélyek vagy agyvelőgyulladás (encephalitis) formájában nyilvánul meg a CMV-fertőzés. A transzplantáltak 90%-ánál kialakul a CMV-fertőzés. Az AIDS betegek közel 100%-a fertőzött. Az aktív CMV-fertőzés tovább gyengítheti az immunrendszer működését, ami másodlagos infekciók – például gombás fertőzések – kialakulásához vezethet.

CMV-fertőzés a várandósság alatt

A cytomegalovírus-fertőzés a leggyakoribb veleszületett fertőzés, amely elsősorban a várandósság alatt bekövetkező elsődleges CMV-fertőzés következtében alakul ki. Ritkábban előfordul, hogy a várandós anya korábbi CMV-fertőzése következtében a terhesség alatt reaktiválódó kórokozó fertőzi meg a magzatot.

A primer anyai fertőzés gyakran tünetmentes, vagy csak enyhébb mononucleosis szerű formában jelenik meg. Hazánkban a fertilis korú nők mintegy 80%-a szeropozitív, azaz már átesett a fertőzésen. Ez az arány rossz szociális körülmények és higiénés viszonyok között a 90-100%-ot is elérheti.

A szeronegatív terhesek 2-4%-ában lehet számítani primer infekcióra a terhesség során. Ezek mintegy felében kerül sor transztplacentáris átvitelre, azaz a magzat fertőződésére. Hazánkban átlagosan 100 újszülöttre jut egy CMV-fertőzés. A kongenitális CMV-fertőzés következményei rendkívül változatosak lehetnek. Az érintett magzatok 5%-a méhen belül vagy újszülöttkorban meghal. Az esetek 5-10%-át képezik a súlyos, virulens esetek, amelyek már közvetlenül a születés után felismerhetők. További 10-15%-ot tesznek ki az enyhébb, szubklinikai formák, ahol a többnyire idegrendszeri károsodásokra (mentális retardáció, látás- és hallászavarok) csak az első életévek során derül fény. Jellemzően halláskárosodást okoz, sőt, ez a szerzett süketség egyik leggyakoribb oka. A fennmaradó 70%-ban a fertőzés tünetmentesen zajlik le és következmény nélkül marad.

Az intrauterin fertőzés következményei nagyban függenek attól, hogy az a terhesség melyik stádiumában következett be. Az első trimeszterbeli fertőzés következményei a legsúlyosabbak, ilyenkor többnyire az agy is károsodik (microcephalia, agykamra körüli meszesedés - periventricularis calcificatio). A második trimeszterbeli fertőzések esetén már a súlyos gyulladásos tünetek dominálnak (máj és a lép megnagyobbodása hepatosplenomegalia , ascites és a non-immun hydrops, encephalitis, a szem ér- és ideghártyájának együttes gyulladása - chorioretinitis), míg a terhesség vége felé bekövetkező fertőzés enyhébb tüneteket, esetleg csak viraemiát eredményezhet. A fertőzés gyanúját legtöbbször a magzati ultrahangvizsgálat veti fel. A jellegzetes agyi (meszesedés) és hasi (ascites, hepatosplenomegalia) ultrahangjelek már középidős terhességekben is diagnosztikai értékűek.

A cytomegalovírus labordiagnosztikája

A CMV-fertőzés korai, gyors azonosításának kiemelt jelentősége van az alábbi esetekben:

Az immunszupresszált, immundeficiens egyéneknél

Kongenitális fertőzések esetén

Újszülöttek vírusfertőzésekor

Anyatej donációnál

Differenciáldiagnosztikai szempontból

Transzplantált betegeknél

A CMV fertőzés reaktivációja és/vagy perzisztáló fertőzés esetén

Az elvégzett vizsgálat és a minta megválasztása függ a páciens életkorától, egészségi állapotától és tüneteitől, valamint a klinikai kórképtől, és feltételezett szervi érintettségtől.

Az ellenanyag kimutatáson alapuló indirekt szerológiai vizsgálatok:

Alapvetően kétféle CMV-antitest található a vérben: IgM típusú és IgG típusú. A CMV-fertőzésre válaszként a szervezet először IgM antitesteket termel. Ezek az antitestek a vírussal való érintkezés után 1-2 héttel megjelennek a legtöbb emberben. Az IgM antitest termelődése rövid ideig fokozódik, majd megszűnik, néhány hónap elteltével mennyiségük a kimutathatósági határ alá csökken a vérben. Előfordul, hogy további IgM antitestek termelődnek, ha a CMV később újra aktiválódik.

Az IgG antitesteket a szervezet a primer CMV-fertőzés után több héttel kezdi el termelni a hosszú távú védelem biztosításának érdekében. Az IgG szintje aktív fertőzéskor először növekszik, majd egy idő után az elért szinten marad, miközben a CMV-fertőzés lecseng, és a vírus inaktívvá válik. Ha valaki átesett CMV-fertőzésen, élete végéig kimutatható mennyiségű IgG antitest lesz a vérében. A CMV-IgG-antitest vizsgálat – az IgM-vizsgálattal együtt – segít kideríteni, hogy a beteg mostanában vagy korábban esett át CMV-fertőzésen, esetleg kiújult fertőzésről van szó. A primer/akut és a reaktiválódott fertőzés elkülönítésére az aviditás teszt alkalmas, mivel a CMV reaktiválódása során az elsődleges IgM típusú ellenanyag ismételten mérhető.

A CMV-fertőzés szerológiai vizsgálati eredményének értékelése

A CMV-fertőzés szerológiai vizsgálati eredményének értékelése

IgG

IgM

Aviditás teszt

Diagnózis

Negatív

Nincs CMV ferőződés

Pozitív

Alacsony

Akut CMV fertőzés

Pozitív

Magas

Reaktiváció

Pozitív

Negatív

Lezajlott fertőzés

There are no rows in this table

⁠

Forrás:

https://g1labor.hu/vizsgalatok/szerologia/cytomegalovirus-cmv/⁠

⁠

A humán cytomegalovírus direkt kimutatására szolgáló vizsgálati módszerek:

A vírus közvetlen detektálásához a CMV jelenlétét kell igazolni a vérben, testnedvekben vagy szövetmintákban. Ez a vírus tenyésztésével (szaporításával), vagy a vírus genetikai anyagának azonosításával és mérésével lehetséges.

A CMV-tenyésztés a vírus kimutatásának klasszikus módja. Ennek során humán (MRC-5) sejtkultúrát beoltanak a páciens mintájával, majd megfelelő környezetben inkubálják azt. A pozitív tenyészeteket általában 1-2 nap alatt ki lehet mutatni; negatív tenyészetnél viszont csak legalább 3 hét elteltével mondható ki a vírus hiánya.

A CMV -PCR módszerrel történő kimutatása során a vírus egy specifikus és konzervált DNS szekvenciájának detektálása történik. A technika alapja ezeknek a csak CMV-re jellemző speciális target DNS szakaszoknak a felsokszorosítása (amplifikálás) és detektálása fluoreszcens festékek segítségével. Az ún. valósidejű (real time) PCR módszerrel kvalitatív (minőségi - a vírusgenom jelenlétének igazolása vagy elvetése) és a kvantitatív (a vírus mennyisége egységnyi térfogatban) eredmény is megadható. A módszer előnye, hogy rendkívül gyors és érzékeny. Már a tünetek megjelenése előtt (~8-10 nappal) kimutatható a vírus DNS-t a mintából, a kópiaszám monitorozásával pedig nyomonkövethető a fertőzés kinetikája.

Herpes Simplex vírus fertőzés (HSV-1,-2)

A gentitális herpesz fertőzést (HSV-2 dominancia), korábban részletesen bemutattuk. Lásd

1.1.3.1.4 Nemi úton terjedő fertőző betegségek szűrése.⁠

fejezet. Ezért ebben a bekezdésben elsősorban a HSV-1 infekció jellemzőit foglaljuk össze.

A HSV-1 (Herpes simplex virus-1) leggyakrabban az ajkakon jelenik meg, ezért is nevezik a köznapi nyelvben ajakherpesznek, de valójában a fej és az arc más területein (pl. az orr, nyelv, száj, nyelőcső, szem), ritkábban pedig akár a nemi szerveken is okozhat tüneteket. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 2012. évi felmérése alapján az emberiség 67%-a fertőzött 1-es típusú herpesz vírussal, más becslések azonban már arról szólnak, hogy a Földön szinte mindenki érintett. Általánosságban elmondható, hogy a HSV-1 orálisan terjed, azaz közös eszközhasználattal (evőeszköz, fogkefe) és csókolózással lehet a legkönnyebben elkapni. Kimutatták továbbá, hogy a HSV-1 infekció kofaktor lehet a férfiak terméketlensége esetén.

Alapvetően, az orális herpesz (HSV-1) többnyire tünetmentes, így az érintettek nem is tudnak róla, hogy hordozók. Azoknál azonban, akiknél aktiválódott a vírus, fájdalmas hólyagok (egy vagy akár több apró), de akár nyílt fekélyes sebek is megjelenhetnek. Jellemzően előbb bizsergő, viszkető vagy égő érzést tapasztalható, ezt követően pedig hamarosan megjelennek a kis hólyagok, amelyek legtöbbször kifakadnak (ilyenkor könnyen terjedhetnek tovább a felszínen). A folyadékokkal teli hólyagok 2-3 nap után szakadnak fel, a helyükön pörkös seb alakul ki, amely néhány hét alatt heg nélkül gyógyul. A tünetek járhatnak hőemelkedéssel vagy lázzal, fájdalommal és ínygyulladással is.

Sokszor egy életen át tünetmentesség tapasztalható HSV-1 infekció mellett. Máskor kialakulhat a betegség szinte bármilyen ingerre pl. általános betegség (az enyhe betegségektől a súlyos állapotig), fáradtság, menstruáció, fizikai vagy pszichés stressz, gyógyszerek (kemoterápia vagy szteroid gyulladáscsökkentő) miatti immunszuppresszált állapot.

Herpes Simplex vírus fertőzés a terhesség és a szülés alatt

A várandós nők is átadhatják a magzatnak a kórokozót. Igen ritkán fordul elő congenitális herpes, (4/100.000 élve szülés, de ebben az esetben a mortalitás 50-60%). A congenitalis HSV fertőzések kisebb, 25 %-át a okozza HSV-1 szerotípus.

Az újszülöttek Herpes Simples fertőzése az ún. herpes neonatorum. A fertőzést a szülőcsatornán áthaladva az anya fertőzött nyálkahártyája okozza.

A betegségnek 3 jól elkülöníthető megjelenési formája van.

elváltozás a bőrön, szájban és a szemen

encephalitis

generalizált fertőződés

A tünetek általában egy hetes korban jelentkeznek, hólyagos kiütések csak az esetek felében észlelhetők. Az újszülött megfertőződésének esélye akkor a legmagasabb, ha az anya akut HSV fertőződése nem sokkal a szülés előtt, a harmadik trimeszterben történik. A latens vírussal történő fertőződés esélye kicsi. A terhesség kapcsán megváltozott anyai immunállapot miatt könnyen jön létre akut HSV fertőződés, illetve a latens vírus reaktiválódása is gyakoribb.

HSV-1 és -2 specifikus antitestek

Fontos tudni, hogy a kétféle vírus szerotípus ellen különböző antitestek termelődnek, ezért HSV-1 ellen kialakuló ellenanyagok nem védenek meg teljességgel a HSV-2 fertőzéssel szemben, és fordítva. Megfigyelések szerint azonban, a HSV-1 specifikus ellenanyag jelenléte csökkenti a HSV-2-fertőződés esélyét, különösen nőkben. Valamint, a gyermekkori HSV-1-fertőzések során kialakuló antitestek mérséklik a HSV-2 szaporodását.

Forrás:

⁠

https://egeszsegvonal.gov.hu/t-ty/1361-torch-vizsgalat.html⁠

⁠

https://www.nnk.gov.hu/attachments/article/1299/2013.%201.%20sz%C3%A1m%20Mikrobiol%C3%B3giai%20K%C3%B6rlev%C3%A9l.pdf⁠

⁠

https://www.webbeteg.hu/cikkek/eloskodok/58/toxoplasmosis⁠

⁠

https://egeszsegvonal.gov.hu/t-ty/921-toxoplazmozis.html⁠

⁠

https://labtestsonline.hu/tests/toxoplazmozis-vizsgalatok⁠

⁠

https://www.synlab.hu/lakossagi/vizsgalat/toxoplasma-gondii-antitestek-igg-igm⁠

⁠

https://g1labor.hu/vizsgalatok/szerologia/toxoplasma/⁠

⁠

http://epa.oszk.hu/00300/00398/00519/pdf/EPA00398_epinfo_2012_50.pdf⁠

⁠

Want to print your doc?
This is not the way.

Try clicking the ⋯ next to your doc name or using a keyboard shortcut (

CtrlP

) instead.