Skip to content
1.1.3.3.2.2 Mechanikai akadályok, szervi eltérések
ii. Méh, méhnyak és hüvely anatómiai rendellenességei
A női genitális csatornák, ezen belül a méh, méhnyak és hüvely anatómiai rendellenességei kialakulhatnak veleszületett fejlődési anomáliaként vagy szerzett elváltozásokként, mint fertőzés vagy gyulladás, illetve műtét szövődményeiként.
A genitális csatornák veleszületett fejlődési rendellenességei az embrionális differenciálódás során alakulnak ki. Ezek az eltérések befolyásolhatják a megtermékenyült petesejt beágyazódásának folyamatát, akár implantációs hibát vagy vetélést okozva. A fejlődési anomáliák különböző mértékű és súlyosságú deformitásokat, torzulásokat eredményezhetnek, vagy esetenként a genitális csatornát alkotó szervek részleges hiánya is megfigyelhető.
A szerzett elváltozások közé tartoznak a miómák (a méh izomból és rostos szöveteiből álló jóindulatú daganata), polipok és összenövések (adhéziók), melyek szintén deformálják,vagy elzárják az adott üreget, így kiváltó okai lehetnek a beágyazódás sikertelenségének.
Az ivarszervek fejlődése
A megtermékenyülést követő 7-8. embrionális hétig mindkét nem morfológiai fejlődése azonos. Megegyező módon fejlődnek a húgy- és ivarszervek (urogenitális rendszer). Ezt követően az indifferens embrionális gonád (ivarmirigy) telepből külön behatás hiányában ovárium (petefészek) fejlődik. Míg a here kifejlődéséhez aktív közreműködés szükséges. Vagyis az Y kromoszómán található ún. SRY-régió (Sex-determining Region of Y) egy speciális faktor termelését serkenti (Testis Determining Factor - TDF). Ennek jelenlétében az indifferens gonádtelep here irányú differenciálódása indul meg. A magzati fejlődés ezen szakaszában az ivarmirigyek mellett a genitális csatornák nemeknek megfelelő kialakulása is megindul. A genitális csatornák az embrionális Wolff- és Müller-csőből származnak. Fiúkban a magzati here által termelt tesztoszteron hatására a Wolff-cső továbbfejlődik és belőle a férfi genitális traktus részei - mellékhere, ondóvezeték, ondóhólyag - jönnek létre. Lányokban a „magára hagyott rendszerben” a Müller-cső fejlődik dinamikusabban (nincs tesztoszteron, ami a Wolff-csövet „motiválná”). A Müller-cső adja majd a petevezetékeket, a méhet és a hüvely felső harmadát. Lánymagzat esetében a méhen belüli fejlődés során a két Müller-cső összeolvad. Bizonyos hatásokra azonban a differenciálódás és szervfejlődés folyamatában hiba történhet, mely során a Müller-csövek egyesülése csak részlegesen, vagy egyáltalán nem történik meg. Attól függően, hogy a Müller-csövek összeolvadása mely ponton és milyen mértékben károsodott, különböző súlyosságú elváltozások jöhetnek létre.
NŐI ÉS FÉRFI NEMI SZERVEK Semmelweis Egyetem, Gyógyszerésztudományi Kar, Anatómiai, Szövet- és Fejlődéstani Intézet. 2020.03.31.
Wolff-cső: a primordiális (kezdetleges) csőrendszer része, ebből fejlődnek a férfi belső nemi szervek és a vizeletelválasztó rendszer.
Müller-cső: a primordiális csőrendszer része, melyből a petevezeték, a méh és a hüvely felső kétharmada differenciálódik.
A méh fejlődési és egyéb szerzett anatómiai rendellenességei
Ezekben az esetekben jóval kisebb a teherbeesés valószínűsége, ha mégis bekövetkezik, gyakrabban számolhatunk vetéléssel vagy koraszüléssel. A fejlődési zavarok egy része már az első menstruáció körüli időszakban kiderül, más része közösülési nehezítettség, ill. a meddőség kapcsán kerül felismerésre.
Egyes tanulmányok szerint a populáció 7%-ában fordul elő méhűri rendellenesség, míg a habituális (többszörösen) vetélők esetén ez a szám 10–15% körül van. Ezzel összhangban áll az, hogy többször vetélt nők körében a fejlődési rendellenességből fakadó strukturális eltérések (Müller-cső-anomáliák) arányát 8–10%-ra becsülik. Kimutatták, hogy méhűri sövény (uterus septum) esetén a terhességek 60–65%-a megszakad. Mások szerint az uterus septum jelenléte 25,5%-ban korai és 6,2%-ban késői vetéléssel jár együtt. A septum hossza fordított arányban áll a terhesség kedvező kimenetelének esélyével. A zavar oka a septum kedvezőtlen vérellátása, illetve az implantációs nehézség lehet. (Galamb Ádám és mtsai: A méhüreg anatómiai rendellenességei habituális vetélőkben. Orv. Hetil. 2015; 156.évf. 27.sz. 1081–1084.)
Fejlődési rendellenességek
A legenyhébb elváltozások közé tartozik a torzult, diszmorfiás vagy alulfejlett méh (hypolasia / agenesia) esetében pl. a méh teteje kissé benyomott (fundusa íves) lehet. Ilyenkor megtörténik a Müller-csövek fúziója és a középvonali septum (sövény) felszívódása, azonban a későbbiekben a további növekedés és fejlődés zavart szenved. A méh külső körvonala (kontúrja) normálisnak mondható, azonban a méh ürege a normálistól kissé eltérő alakot mutat. Ürege nem klasszikus csúcsára állított háromszög, hanem T vagy szív alakú. Emiatt ugyan kihordható a terhesség, bár fekvési rendellenesség (harántfekvés), koraszülés illetve vetélés gyakrabban lép fel.
A sövénnyel kettéválasztott méh (uterus septus és subseptus) a leggyakoribb méhfejlődési rendellenesség. Jellemzője, hogy a két Müller-cső összeolvadása megtörténik, azonban a középvonali abszorpció részlegesen vagy teljesen elmarad. Emiatt a méh üregének közepén egy részleges (subseptus) vagy teljes (septus) sövény húzódik, ami így a méhűr osztottságához vezet. Az elváltozásra általában középidős vetélés hívja fel a figyelmet, mely főleg uterus subseptus esetén jelentkezik, természetesen ez függ a sövény hosszától, ugyanis a teljes sövény lehetővé teheti a terhesség kiviselését, de a kis súlyú magzatok születését eredményezi.
Kétszarvú méh (uterus bicornis) alakulhat ki a Müller-csövek fúziós hibájából. Ekkor a méh teteje (fundusa) rendellenes körvonalú; egy külső bemélyedés jelenléte látható a fundus középvonalánál. Bizonyos esetekben a kettéosztottság érinti a méhnyakat és/vagy a hüvelyt is. Ide sorolható a kétnyakú kétszarvú méh (uterus bicornis bicollis), amikor az osztottság a méhnyakban is megfigyelhető.
Egyszarvú méh (uterus unicornis) jön létre, ha csak az egyik oldali Müller-cső fejlődik ki. Ekkor a méhnek csupán az egyik fele alakul ki, melyben általában nem tapad meg a terhesség, vagy ha mégis, akkor korán elvetél.
A- Uterus és vagina duplex , B- Uterus duplex, C- Uterus bicornis, D- Uterus septate, E- Uterus unicornis, F- Mayer–Rokitansky–Küster–Hauser szindróma
A méh szerzett rendellenességei
A méhnyak és a méhtest polipok a méhnyálkahártya megvastagodásából eredő képletek. Reproduktív korú nők esetén sokszor az infertilitás kivizsgálása közben kerülnek felderítésre. A nők egy részénél semmilyen panaszt nem okoz, másoknál rendellenes vérzések léphetnek fel. Nagyságuk pár mm-től az egész méhűrt kitöltő méretig változhat. Morfológiai megjelenés szerint sima, gömb vagy henger alakú, barnás vagy sárga színűek. A méhnyálkahártya (endometrium) polipjai a méhben leggyakrabban megfigyelt kóros leletek, általában jóindulatú elváltozások. Minden korcsoportban előfordulnak, azonban leggyakoribb a 40 és 49 évesek között. Pontos előfordulási gyakoriságuk nem ismert, egy tanulmány szerint a szövettanilag igazolt polipokkal rendelkező nők 82%-a tünetmentes volt. Kialakulásának kockázati tényezői közé tartozik az endogén és az exogén ösztrogén fokozott mennyisége. Az elhízás fokozott endogén ösztrogéntermeléssel jár együtt. A polipképződés az endometrium helyi, krónikus gyulladásának eredménye is lehet. Irodalmi adatok szerint a méhnyálkahártya-polipok a kóros méhvérzésben és a meddőség 35%-ában jelen vannak. Elsődleges subfertilitásban 3,8-38,5%-ban, másodlagos meddőségben 1,8-17%-ban írták le. Az endometrium polipjai visszatérő beágyazódási zavart is okozhatnak. A meddőséggel kapcsolatos tényleges ok-okozati összefüggés egyelőre még nem pontosan tisztázott. Okozhatnak mechanikus elzáródást, így gátolva a spermiumok transzportját a nyakcsatornánál vagy a petevezetőknél. Az embrióbeágyazódást akadályozhatja a polip fizikai jelenléte miatt. Emellett egyes biokémiai hatásokon keresztül, az endometriumban helyi gyulladást tartva fent az inflammatorikus faktorok szintjét emeli, amely kiegyensúlyozatlan méhnyálkahártya-működést eredményez, így gátolva a beágyazódást.
A mióma a méh tokkal körülvett jóindulatú simaizom elfajulása, melynek előfordulási gyakorisága a terhességet tervező (reproduktív kórban lévő) nőknél, 20-25% körüli. Nagysága igen széles határok között változhat, néhány milliméterestől akár ököl nagyságúig is terjedhet. A mióma hormonfüggő, jóindulatú daganat, ösztrogén receptorokat tartalmaz, így növekedésére a reproduktív életkorban és terhesség alatt számítani lehet. Elhelyezkedése alapján lehet subserosus, amikor a miómagöb közvetlenül a méh hashártya borítása alatt található, lehet intramuralis, amikor a méhtest izomfalában helyezkedik el, ez utóbbi a leggyakoribb. A submucosus elhelyezkedésűek a méhnyálkahártya (endometrium) alatt találhatóak, növekedésük során a méhüreget deformálhatják, beágyazódási nehézséget, vetélést vagy koraszülést okozva. A submucosus miómagöbök, nemzetközi adatok szerint, fontos szerepet játszhatnak a sikertelen terhességek etiológiájában az implantáció megakadályozásával, a fokozott citokintermeléssel, valamint a miómát fedő nyálkahártya befogadóképességének csökkentésével. Ezért a terhesség tervezésekor a mióma eltávolítása, elhelyezkedésétől és méretétől függően indokolt lehet.
35 év feletti nők 17-20%-ában, 35 év alatti nők 2,5%-ában mutatható ki. A mióma kialakulásában a jelenlegi ismeretek szerint elsődlegesen hormonális okok játszanak szerepet. A miómával érintettek 8-10%-a teljesen tünetmentes. A mióma képes gyors és lassú növekedésre is, mindez függ az egyéni tényezőktől és a környezeti faktoroktól egyaránt. Így előfordulhat, hogy valakinél évek óta változatlan méretű marad a mióma, míg másoknál néhány hónap alatt megtöbbszöröződhet a miómák mérete vagy száma. Ennek hátterében a hormonális hatások állhatnak. A panaszok a következők lehetnek: elhúzódó, alvadékos, fájdalmas havivérzések, vérzéskimaradás, ismétlődő korai vetélések vagy meddőség. További tünetek a miómagöb mérete által okozott térszűkítő folyamat rovására írhatók:, mint vizelési panaszok (gyakori vizelési inger, tökéletlen hólyagürülés), a székletürítés nehézségei vagy ismétlődő húgyúti fertőzések.
A mióma kezelésében gyakran végeznek műtétet. Amennyiben fontos a fogamzóképesség megőrzése, a daganat izolált eltávolítása (enukleáció) jön szóba. A műtét, a mióma nagyságától, a méh mobilitásától és megközelíthetőségétől függően hüvelyi vagy hasi úton történhet. A jelentéktelen méretű miómák a ciklusbeállításon vagy a hormonkezelésen kívül mást nem igényelnek. Sok esetben elegendő félévente-évente ellenőrizni.
A méhben kialakulhatnak továbbá összenövések, elzáródások, akár valamilyen gyulladástól, akár megelőzően végzett méhűri beavatkozástól.
A hüvely fejlődési rendellenességei
A hüvely fejlődési elváltozásai gyakran együtt járnak a méhtest fejlődési zavaraival a Müller-csövek egyesülésének elmaradása miatt. Ennek következtében a hüvely lehet csökevényes, vakon végződő vagy kettőzött is, valamint sövény is kialakulhat benne.
Méhnyak rendellenességei
A méhnyak fertőzése által kiváltott gyulladásos folyamatokról illetve ezek szövődményeiről a c. fejezetben részletesen olvashat.
A méhnyak esetén is előfordulhatnak a korábbiakban részletezett fejlődési rendellenességek, műtéti szövődmények.
Továbbá fontos megemlíteni rosszindulatú daganatos elváltozását, a méhnyakrákot és annak hatását a fogamzóképességre.
Nemzetközi statisztikák szerint a máhnyakrák (cervix carcinoma) 40%-a fertilis korú nőknél kerül felismerésre. A Magyar Nemzeti Rákregiszter adatai szerint 2014-ben a cervix malignus daganatainak 40%-a 49 évnél fiatalabb lakosság körében fordult elő. A méhnyakrák világszerte 1,4 millió nőt érint, a 15–45 éves korosztályban a második leggyakoribb daganattípus.
A méhnyakrák kialakulásában a legfontosabb tényező mára már jól ismertté vált, ez a High Risk-HPV (vagyis a magas kockázatú Humán Papilloma Vírusok) által történő fertőződés. Ezen kívül további kockázati tényezők is szerepet játszanak, sokkal kisebb hangsúllyal, mint a dohányzás, az aktív nemi élet és gyakori partnerváltás, valamint a visszatérő hüvelyi gyulladások. Végül mint minden vírusfertőzés esetében, a rizikót növeli minden olyan állapot, ami a szervezet immunvédelmét gyengíti.
A HPV fertőzés és a méhnyakrák kapcsolatáról további információkat talál az alábbi fejezetben:
A fejlett országokban az egészségügyi szűrőrendszer fejlődése miatt nagymértékben csökkent a betegség incidenciája és mortalitasa is. Azonban fontos tudni, hogy a méhnyakrák évek alatt fejlődik ki, miközben legtöbbször tünetmentes marad. Mire a tünetek megjelennek, a betegség gyakran már előrehaladott szakaszban tart. A nőgyógyászati és szexuális úton terjedő fertőzések korai felismerése és gyógyítása fontos a meddőség és bizonyos nőgyógyászati rákos megbetegedések megelőzése szempontjából is. A korai stádiumban felismert eseteknél nagyon jó eséllyel lehet a betegséget gyógyítani. Az utóbbi évtizedekben a terhességet tervező és vállaló nők átlagéletkora jelentősen megemelkedett. Ezek a tények vezettek ahhoz, hogy a méhnyakrákkal diagnosztizált nők csaknem fele 40 év alatti, még fertilitási szándékukat megőrizni kívánó betegek közé tartozik.
Amennyiben fertilitást megtartó kezelésre van igény, pontosan fel kell mérni, hogy mekkora elváltozásról van szó. A szervmegtartás lehetősége a sebészi kezelések során csak az onkológiai gyógyulási esélyek kockáztatása nélkül lehetséges alternatíva. A radikális trachelectomia során csak a méhnyak kerül eltávolításra, de a méhtest és a petefészkek nem. Ez a műtéti megoldás alternatív módszere lehet a standard radikális méheltávolításnak, korai stádiumú méhnyakrák esetén. Becslések szerint a 40 éves kor alatt diagnosztizált méhnyakrákos esetek mintegy 50%-ában választható ez a fertilitásmegtartó sebészi módszer, abban az esetben, ha 2 cm-nél kisebb a tumor és nincs regionális nyirokcsomó áttét. Egyéb konzervatív műtéti módszerként említhető a méhnyak-conisatio, amelynek során a teljes méhnyak helyett csak a méhnyak hüvelybe betüremkedő része (portio vaginalis cervicis uteri) kerül eltávolításra. Ezt figyelembe véve csak igen korai stádiumú méhnyakrák esetén ajánlható.
Méhnyakrák esetén is alkalmazható kemoterápia, mely sejtosztódást gátló készítményekkel történik, leghatékonyabban ún. platinavegyületek (ciszplatin, karboplatin). Emellett besugárzás is végezhető. Ezen onkoterápiás módszerek termékenységre gyakorolt hatásáról az alábbi fejezetben olvashat részletesen .
A fent leírt méhnyakrák kezelési lehetőségek csak tájékoztató jellegűek, a megfelelő onkoterápiás megoldás megválasztása minden esetben, a pontos diagnózis ismeretében a kezelőorvos feladata.
Forrás:
Dr. Kozsurek Márk. A nemi szervek fejlődése és fejlődési zavarai. FOK I., 2019.
Dr Lintner Balázs. Fertilitás megőrző kezelések a rosszindulatú méhnyakdaganatos betegek különböző prognosztikai csoportjaiban. PhD értekezés. Szent-Györgyi Albert Szegedi Tudományegyetem Doktori Intézet. Szeged, 2013.
Sápy Tamás és mtsai: Onkofertilitás és kezelési lehetőségei. Orv Hetil. 2017; 158.évf. 18.sz. 683–691.
Want to print your doc?
This is not the way.
This is not the way.
Try clicking the ⋯ next to your doc name or using a keyboard shortcut (
CtrlP
) instead.