PRCG-2024
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Princípios de drenagem

Introdução

Os drenos foram projetados para esvaziar coleções intraperitoneais fluídas. Alguns autores utilizam também o termo evacuar no sentido de formar um vácuo. Eles podem ser utilizados para fins diagnósticos, profiláticos ou terapêuticos. Na cirurgia geral, os drenos diagnósticos são principalmente utilizados para avaliar coleções intraperitoneais fluídas com o intuito de estabelecer um diagnóstico. Estes drenos quase nunca são mantidos no local onde foram introduzidos e são, portanto, de menor importância. Em contrapartida, os dreno profiláticos posicionados no final de uma cirurgia são usados frequentemente com dois propósitos:
Prevenir o acúmulo de secreções com potencial nocivo - tais como o suco pancreático e a bile - ou remover coleções fluídas que podem se tornar infectadas, ocasionando a formação de abscessos intra-abdominais;
Os drenos profiláticos podem ser utilizados para detectar precocemente complicações pós-operatórias, como por exemplo, o sangramento intra-abdominal e o vazamento anastomótico.
Às vezes, as coleções líquidas se tornam infectadas e desenvolvem-se em abscesso; o manejo destas coleções exige a a drenagem terapêutica, seja ela por via percutânea ou por lavagem através de reintervenção cirúrgica.

Pergunta: Você sabe quais são as diferenças entre uma coleção e um abscesso intra-abdominal?

Tipos de drenos

Drenos passivos

Os drenos passivos, tais como o Penrose (à esquerda) e o dispositivo Easy Flow (à direita), servem para remover líquidos passivamente ao fornecer uma rota de acesso secundária ao gradiente natural de pressão - por exemplo, a gravidade, a contração muscular e o transbordamento.
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Pergunta: Como você explicaria o conceito de a outra pessoa?
Uma abertura na parede abdominal para estes drenos precisaria ser larga o bastante, uma vez que os drenos passivos são potencialmente dobráveis - ou “colabáveis/colapsáveis” como alguns autores gostam de aportuguesar o termo em inglês collapsible. Os drenos de silicone canelados, tipo Easy Flow, possuem pregas internas que previnem a obstrução completa quando dobrados. Os drenos passivos não podem ser selados - como frequentemente fazemos nos drenos tubulares de tórax - e são sistemas abertos com o risco potencial de infecção retrógrada. As vantagens e desvantagens dos drenos abertos e dos drenos de sucção fechados são delineadas na tabela 1.

Drenos ativos

Os drenos Jackson-Pratt (à esquerda) e de Blake (à direita) são drenos de silicone geralmente radiopacos utilizados em sistemas de sucção fechados. O dreno Jackson-Pratt possui formato ovalado com diversos orifícios e pregas intraluminais. O dreno de Blake tem quatro canais ao longo das laterais com um núcleo sólido central. Em comparação com os drenos passivos, os drenos ativos ou os drenos de sucção mantêm um gradiente de pressão negativo.
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Drenos sump

Os drenos sump são, de maneira geral, tubos duplo-lúmen, sendo o maior deles para saída ou escoamento de secreções e o menor para entrada ou “respiro”. O lúmen maior é conectado a um sistema de sucção e evacua secreções intra-abdominais. O lúmen menor serve como um tubo de ventilação ou respiradouro, permitindo a entrada de ar no lúmen maior. Este princípio contribui para interromper o vácuo no tubo maior de drenagem, mantendo o dreno em situação funcionante, evitando que o tecido adjacente oclua de maneira contínua os orifícios no lúmen de drenagem.
Conceito-chave: a palavra sump, em inglês, significa fossa, esgoto ou reservatório. Ao lembrar que uma fossa sanitária funciona com o reservatório e um respiradouro fica mais fácil de entender como este tipo de dreno funciona.
Os drenos sump são frequentemente utilizados quando grandes volumes de líquido precisam ser evacuados. A oclusão do lúmen respiradouro de menor calibre por tecidos desvitalizados devido ao influxo retrógrado demonstra uma potencial desvantagem dos drenos sump que ocorrem principalmente quando a sucção está desconectada. Alguns drenos sump possuem um terceiro lúmen adicional que possibilita a introdução gradual de solução de irrigação.
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Saiba mais: aprofunde seus conhecimentos sobre os , também conhecidos como drenos tipo sump.

Sistemas completos de drenagem

Dispositivos compressíveis conectados aos drenos tubulares criam um gradiente de pressão negativo e mantém o sistema “selado” - o que acredita-se resultar em uma redução significativa de infecções retrógradas.
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Tabela 1. Vantagens e desvantagens dos drenos abertos e dos drenos fechados de sucção.
Qualidade
Dreno aberto
Dreno fechado de sucção
1
Vantagens
Cria um caminho ou pertuíto para conteúdo volumoso ou espesso
Diminui o risco de erosão mecânica ou necrose por pressão
Diminui o risco de infecção retrógrada
Aferição precisa do conteúdo drenado
Facilita estudos radiográficos
Proteção cutânea de secreções irritantes
2
Desvantagens
Infecção retrógrada
Maior vulnerabilidade a obstrução por pequenos fragmentos teciduais ou crescimento de tecidos adjacentes para o seu interior
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Exemplos reais de drenos comerciais

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Dreno de sucção fechado tipo Jackson-Pratt com o tubo e pêra de sucção conectados

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Dreno tipo Jackson-Pratt plano

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Dreno tipo Blake plano

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Dreno tipo Blake redondo

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Dreno tubular perfurado

Drenagem profilática

Orifício de drenagem

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O orifício de drenagem através da pele é criado por um corte penetrante com o bisturi.

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Uma pinça Kelly é inserida através deste orifício

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E penetra a parede abdominal no sentido diagonal. A mão serve como uma proteção contra lesões intestinais inadvertidas. Esta técnica cria um túnel que ajuda a selar a cavidade abdominal após a remoção do dreno.

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Após pinçar a ponta do dreno, a pinça Kelly e o dreno são tracionados através da parede abdominal no sentido de dentro para fora. Alguns cirurgiões preferem criar o túnel de dentro para fora e tracionar o dreno para o interior do abdômen. Por fim o dreno é fixado por uma sutura na pele e o dreno é conectado ao sistema de sucção.

Drenos profiláticos

A drenagem profilática após uma cirurgia no andar superior do abdômen é utilizada para evacuar líquido intra-abdominal que possa se acumular - tais como ascites, sangue, quilo, bile, suco pancreático ou secreção intestinal - sejam elas danosas/tóxicas para os tecidos adjacentes ou possam se tornar infectadas. Sendo assim, os drenos são posicionados nos espaços que tendem a a acumular líquidos, como os espaços: subhepático (1), subfrênico direito (2), subfrênico esquerdo (3) e parapancreático (4).

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Drenos sentinelas em anastomoses

Outra função proposta da drenagem profilática é a identificação precoce de vazamento anastomótico. Caso os drenos sejam utilizados próximos a anastomoses de alto-risco, é importante que eles são sejam posicionados em contato direto com a anastomose, mas, ao invés disto, sejam posicionados com uma margem de segurança a fim de prevenir uma erosão relacionada ao contato com o dreno. Este princípio é ilustrado abaixo para uma anastomose biliodigestiva, na qual o dreno é posicionado posteriormente à anastomose.

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Tabela 2. Recomendações baseadas em evidências para a prática de drenagem profilática.
Procedimento
Recomendação
1
Ressecção hepática sem anastomose biliodigestiva
Sem dreno
2
Colecistectomia (aberta ou videolaparoscópica)
Sem dreno
3
Ressecção pancreática
Sem dreno
4
Anastomose biliodigestiva
Não avaliado
5
Ressecção esofágica
Dreno intratorácico para quaisquer abordagem
6
Gastrectomia total
Dreno
7
Gastrectomia distal
Sem dreno
8
Bypass gástrico em Y-de-Roux
Não avaliado
9
Duodenotomia com patch de omento para perfuração duodenal
Sem dreno
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Drenagem terapêutica

Espaço com predisposição para formação de coleções

Coleções infectadas, tais como abscesso ou biliomas infectados, são complicações conhecidas de cirurgias no andar superior do abdome e necessitam de drenagem seja ela realizada de maneira cirúrgica ou por guiada por radiointervenção. O espaço subfrênico direito (1), o espaço subfrênico esquerdo (2), o recesso de Morrison (3), o espaço subhepático esquerdo (4) e o saco omental (5) são espaços anatômicos que presdispõe o desenvolvimento de abscessos.

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Referências

Petrowsky, H., Wildi, S. (2007). Principles of Drainage. In: Clavien, PA., Sarr, M.G., Fong, Y., Georgiev, P. (eds) Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery. Springer, Berlin, Heidelberg.
C. Donald Ahrens, Peter L. Jackson, Christine E. O. Jackson (2012). Meteorology Today: An Introduction to Weather, Climate, and the Environment. Nelson Education.
da Rocha, José Wazen; de Souza, José Antônio (1999). Drenagem Abdominal nas Peritonites. Em: Margarido, Nelson Fontana (eds) Aspectos Técnicos em Cirurgia. Atheneu. Rio de Janeiro.
Rao, S. Devaji (2005). Gastrointestinal Surgery: Step by Step Management. Jaypee Brothers, New Delhi.
Chevrollier, G.S., Rosato, F.E., Rosato, E.L. (2018). Fundamentals of Drain Management. In: Palazzo, F. (eds) Fundamentals of General Surgery. Springer, Cham.
Ong, Marc W.; Tay, Wee M.; Low, Cheng Hock (2022). Mastery in General Surgery Short Cases. World Scientific, Singapore.
Tribble, David E. An Improved Sump Drain-Irrigation Device of Simple Construction (1972). Arch Surg. ;105(3):511-513. doi:10.1001/archsurg.1972.04180090108026
Silicone Sump Drain Tube. Fortune Medical Instrument Corp. https://fortunemed.com/silicone-sump-drain-tube/ Acessado em: 14/01/2024.
Ransom, J.H. C.: Safer intraperitoneal sump drainage. Surg. Gynecol. Obstet, 137:841, 1973
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